50% от нормы.»>Локальное расширение аорты на> 50% от нормы.
Классификация как аневризм аорты:
1) по этиологии — атеросклеротические, дегенеративные (синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса IV типа, кистозная дегенерация аорты), после воспалительная (болезнь Такаясу, гигантоклеточный артериит, артериит при болезнях соединительной ткани, сифилис, инфекционный эндокардит, сепсис), посттравматические аневризмы;
2) по форме — мешковидные (преимущественно, в области левой подключичной артерии или нижней стенки дуги аорты), веретенообразные (значительно чаще);
3) по строению стенки — настоящие, ненастоящие (стенку образует адвентициальная оболочка с окружающими тканями после разрыва внутренней и средней оболочки; чаще — посттравматические);
4) по локализации — декабре (чаще восходящей аорты), брюшные (ниже диафрагмы; аневризмы ниже отхождения почечных артерий составляют ≈ 90% аневризм аорты), грудино-брюшные.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТИПОВОЙ ТЕЧЕНИЕ АНЕВРИЗМЫ АОРТЫ
Часто первым симптомом аневризмы является эпизод тромбоэмболии — инсульт, ишемия нижних конечностей или кишечника, инфаркт почки, синдром синих пальцев (острая ишемия [иногда некроз] пальцев стоп, обусловленные мелкими эмболами, происходящих из полости аневризмы).
1. Симптомы аневризмы грудной аорты: боли в грудной клетке и спине (у 25% пациентов без расслоения; обычно, постоянная, пронизывающая, часто — сильная), дисфагия (редко), охриплость голоса, кашель, одышка (иногда, зависят от положения тела ), кровохарканье и рецидивирующие пневмонии, симптом Горнера. При аневризме восходящей аорты или дуги аорты могут появляться симптомы недостаточности аортального клапана (часто с симптомами сердечной недостаточности) или синдрома верхней полой вены.
2. Симптомы аневризмы брюшной аорты: как правило, отсутствуют; частый симптом — это постоянная, гнетущая боль в мезогастральной, гипогастральных или пояснице, подобные корешковые боли (движения не влияют на интенсивность боли; может уменьшаться в положении больного лежа с согнутыми в коленях ногами). Аневризму диаметром ≥ 5 см можно пропальпировать; часто — пальпация болезненная, особенно, если быстро увеличивается. Над брюшной аортой можно услышать шумы.
3. Типичный ход: аневризмы имеют тенденцию к увеличению и разрыву. 50 мм и 40% при диаметре >60 мм.»>Риск разрыва аневризмы брюшной аорты в течение 5 лет составляет: 2% при диаметре аневризмы <40 мм, 20% при диаметре> 50 мм и 40% при диаметре> 60 мм. Увеличение диаметра аневризмы 5 мм в течение 6 мес. вдвое повышает риск разрыва. Аневризмы грудной аорты увеличиваются, в среднем, на 0,1 см / год (быстрее — аневризмы нисходящей аорты, крупные аневризмы и при синдроме Марфана); 60 мм становить 7%, а при <50 мм – 2%.»>риск разрыва в течение года при диаметре> 60 мм составляет 7%, а при <50 мм — 2%. Каждая аневризма аорты, особенно грудной (редко брюшной аорты), может расслаиваться.
ДИАГНОСТИКА АНЕВРИЗМЫ АОРТЫ
Аневризмы обычно обнаруживают случайно на основании результатов визуализационных исследований, выполняемых при диагностики других заболеваний:
1) РГ грудной клетки — расширение аорты;
2) эхокардиография — трансторакальная исследования при подозрении на аневризму восходящей аорты и дуги, чреспищеводной — для оценки аневризм нисходящей аорты;
3) УЗИ — базовый метод диагностики аневризм брюшной аорты;
4) ангиография — ангио-КТ позволяет точно определить величину (с точностью до 0,2 см) и обширность аневризмы, а также анатомическую зависимость между аневризмой и соседними органами и сосудами, отходящими от аорты (иногда, этого достаточно для предоперационной оценки пациента) ; ангио-МРТ используется для оценки величины и обширности аневризмы, если нет возможности выполнить ангио-КТ; у некоторых пациентов перед эндоваскулярными операциями выполняется аортография с использованием калиброванного катетера.
Мониторинг вверх
1. Бессимптомная аневризма грудной аорты: выполните ангио-КТ или ангио-МРТ через 6 мес. после обнаружения аневризмы, следующие обследования (тем же методом и в том же учреждении) раз в 12 мес. (Если аневризма не увеличивается), или каждые 3-6 мес. (Если существенно увеличивается, что проявляется при контрольных обследованиях).
2. Аневризма брюшной аорты: выполняйте контрольные УЗИ или КТ:
- 1) диаметр ≤ 40 мм — каждые 2-3 года;
- 2) 40-54 мм — каждые 6-12 мес.;
- 3) 55 мм — направьте пациента в центр сосудистой хирургии.
Сделайте УЗИ брюшной полости для выявления аневризмы брюшной аорты у мужчин:
- 1) в возрасте ≥ 60 лет, если аневризма аорты был диагностирован у братьев, сестер или родителей;
- 2) в возрасте 65-75 лет, если пациент курил табак.
3. После операционного лечения выполняйте контрольное УЗИ или КТ каждые 5 лет.
4. После внутрисосудистого вмешательства выполняйте ≥ 2 контрольных осмотров в 1. Год после вмешательства (первое обследование [ангио-КТ] 30 дней после имплантации стент-графты), в дальнейшем — ежегодно.
ЛЕЧЕНИЕ АНЕВРИЗМЫ АОРТЫ
1. Необходимо ликвидировать факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний: в первую очередь, прекратить курение табака и нормализовать артериальное давление.
2. Диагностика и лечение ИБС перед плановым инвазивным лечением аневризмы
4 см, но не влиять на частоту разрывов;»>3. Β-блокаторы: длительное пероральное применение уменьшает прогрессирование аневризмы брюшной аорты диаметром> 4 см, но не влияет на частоту разрывов; также показаны пациентам с аневризмой грудной аорты и синдромом Марфана.
4. Хирургическое лечение: обычно — имплантация сосудистого протеза в место аневризмы. 55 мм и >65 мм (нисходящая аорта);»>Показания: бессимптомные аневризмы грудной аорты диаметром> 55 мм (восходящая аорта) и> 65 мм (нисходящая аорта); при меньших размерах у пациентов с сидромом Марфана и у пациентов с двустворчатым аортальным клапаном и факторами риска; 55 мм (возможно, меньше – при локализации ниже или на уровне почечных артерий) бессимптомные аневризмы брюшной аорты диаметром> 55 мм (возможно, меньше — при локализации ниже или на уровне отхождения почечных артерий, и большие — при локализации выше), аневризмы, быстро увеличиваются (≥ 5 мм за 6 мес. или ≥ 7 мм в течение года ); все аневризмы, вызывающих симптомы, или после разрыва.
5. Эндоваскулярная имплантация стент-графт: в случае аневризмы грудной аорты возможна при аневризмах нисходящей аорты; в случае брюшной аорты — резервный метод для пациентов, отягощенных высоким хирургическим риском; обязателен постоянный послеоперационный контроль с целью выявления дальнейшего увеличения аневризмы или появления затекания под стент.
ОСЛОЖНЕНИЯ
1. Разрыв аневризмы: сильная постоянная боль в грудной клетке или брюшной полости с быстрым развитием гиповолемического шока. Разрывы аневризмы грудной аорты происходят с кровотечением в: плевральные полости (в основном, в левую), средостения, полость перикарда (приводят к быстро прогрессирующей тампонады сердца), пищевод (редко; приводят к угрожающей жизни кровянистой рвоте). Аневризмы брюшной аорты разрываются с кровотечением в: забрюшинное пространство (характерный симптомокомплекс — внезапная сильная боль в животе и пояснично-крестцовой области, гиповолемический шок и гематома в области промежности и мошонки); брюшную полость (кроме боли в животе и симптомов шока — увеличение окружности живота); двенадцатиперстную кишку (редко; массивное кровотечение из желудочно-кишечного тракта); нижнюю полую вену, почечную или подвздошную вены (редко; симптомы быстро прогрессирующей сердечной недостаточности с увеличенным сердечным выбросом).
2. Расслоение
