Аневризмы грудной аорты встречаются в 25% от всех случаев аневризм аорты. Соотношение случаев появления заболевания у мужчин и женщин приблизительно одинаково.
Около 40% аневризм в грудном отделении аорты появляются в восходящей части грудной аорты (среди аортального клапана и плечеголовного ствола), 10% — в нисходящей части грудной аорты (отдаленнее левой подключичной артерии), 15% — в отделе, расположенном в верхней части брюшной полости (торакоабдоминальные аневризмы).
Факторы, влияющие на развитие аневризм грудной аорты
Большая часть грудных аневризм появляется из-за атеросклероза. Условия, которые могут вызвать неблагоприятные эффекты в обоих случаях, содержат в себе курение, артериальную гипертензию и дислипидемию. К второстепенным условиям, влекущим за собой риск возникновения аневризм, относятся аневризмы других расположений и более старший возраст (предельное количество больных приходится на 65-70 лет).
Болезни соединительных тканей, полученные с рождения (такие как синдромы Марфана и Элерса-Данло), провоцируют развитие кистозного некроза серединной оболочки – разрушительные изменения, ведущие к появлению аневризмы грудного отделения аорты, усугубленной расслоением аорты, и увеличению проксимального отделения аорты и ее клапана, что вызывает аортальную регургитацию. При наличии синдрома Марфана имеет место половина таких случаев расширений, но кистозный некроз срединной оболочки с обострением вполне могут появиться и у достаточно молодых людей, у которых не наблюдаются врожденные отклонения в соединительных тканях.
Зараженные (микотические) грудные аневризмы аорты появляются вследствие распространения возбудителя болезни инфицированием местного и системного характера (сепсис, пневмония), попадания в организм лимфогенным путем (при туберкулезе), и заражении прямо из ближнего источника (при остеомиелите, перикардите). Эндокардит инфекционного характера и третичный сифилис являются нечастыми факторами развития заболевания. Грудные аневризмы иногда появляются при болезнях соединительной ткани (гигантоклеточный артериит, артериит Такаясу, гранулематоз Вегенера).
Тупой удар в грудь может спровоцировать псевдоаневризмы (экстрамуральные гематомы, образующиеся после разрыва аортальной стенки).
Аневризма аорты грудной области может расслоиться, сжаться, разрушить прилежащие ткани, и даже вызвать тромбоэмболии или разрывы.
Симптоматика аневризм аорты грудной области
Большая часть аневризм грудной аорты не имеет симптомов вплоть до появления обострений (при аортальной регургитации, расслоении). Сжатие близлежащих тканей может провоцировать боли в области груди (из-за сжатия венечной артерии) или в пояснице, кашель, хриплость голоса, дисфагию (вследствие сжатия левого возвратного гортанного или блуждающего нерва) и вызывать симптомы, говорящие о повреждении верхней пустотелой вены. Эрозивное прорывание аневризмы с попаданием в легкие ведет к кровохарканью или пневмонии. Тромбоэмболия может стать причиной появления инсульта, болей в районе живота (вследствие брыжеечной эмболии) или конечности. В случае разрыва аневризмы аорты в грудном отделении, при не наступлении немедленной смерти, появляется сильная боль в груди или пояснице, артериальная гипотензия или шок. Кровотечение, как правило, происходит в плевральное или перикардиальное внутреннее пространство. В случае наличия аорто-эзофагеальной фистулы еще до разрыва, то возможно появление обильной кровяной рвоты.
Второстепенные симптомы состоят из синдрома Хорнера (по причине сжатия симпатических ганглиев), пальпируемого напряжения трахеи во время всех сокращений сердца (трахеальный рывок) и изменения направления трахеи. Наблюдаемая или пальпируемая пульсация стенки туловища, ограниченного ребрами, время от времени бывает более заметная, чем верхушечный импульс левого желудочка, наблюдается редко, но она вполне реальна.
Аневризмы аортального корня сифилитического типа, как правило, ведут к аортальной регургитации и стенозу устьев венечных артерий воспалительного характера, который может возникнуть с сопутствующей болью в груди по причине ишемии миокарда. Такие аневризмы не расслаиваются.
ВИДЕО
Диагностирование аневризм аорты грудного отделения
Как правило, допущение появления аневризмы аорты грудной области появляется после проведения рентгенографического обследования грудной клетки и обнаружения расширенного средостения или увеличения аортальной тени. Эту информацию, или же клинические симптомы, которые могут свидетельствовать о развитии аневризмы, подкрепляют трехмерными визуализирующими обследованиями.
Компьютерная томографическая ангиография дает возможность узнать размеры аневризмы, близлежащие и удаленные очаги ее распространения, а также выявить кровоподтеки и распознать иной патологический процесс. Магнитно-резонансная ангиография дает возможность получить ту же информацию. Чреспищеводная эхокардиография облегчает обнаружение размеров, масштабность поражения и кровоподтеки исключительно в восходящей доли аорты.
Чреспищеводная эхокардиография является едва ли не самым важным методом выявления аортального расслоения. Контрастная ангиография позволяет сделать более четкие изображения просвета аорты, но не предоставляет информацию о структурах, расположенных за зонами аортального просвета. Метод является инвазионным, имеет большой риск спровоцировать почечную эмболию атероматозной бляшкой, эмболию нижних конечностей и нефропатию, появляющуюся из-за воздействия контрастного вещества. Тип визуализирующего обследования выбирается исходя из опытности врача и имеющихся типов. Тем не менее, в случае появления подозрения на разрыв, следует как можно скорее сделать ЧПЭ и КТА (исходя из имеющихся способов обследования).
Дилатация аортального корня или непонятные аневризмы восходящей доли аорты требуют проведения серологического обследования на наличие сифилиса. В случае подозрения на аневризму микотического характера, проводится исследование крови на наличие бактериального или грибкового заражения.
Принцип лечения аортальных аневризм грудного отделения
Лечение состоит из протезирования посредством операции и слежение за артериальной гипертензией, в случае ее наличия.
Грудные аневризмы, которые разорвались, без должного лечения, как правило, приводят к летальному исходу. Следует как можно скорее провести операцию по аналогии с аневризмами с кровоподтеками, которые находятся в сильном расслаивании или сильной клапанной регургитации. Оперативное вмешательство заключается в проведении срединной стернотомии (относится к аневризмам восходящей доли и дуги аорты), либо левостороннюю торакотомию (относится к аневризмам нисходящей части и торакоабдоминальных аневризм), дальнейшее иссечение аневризмы и инсталляцию искусственного протеза. Катетерный метод эндоваскулярного стентирования (эндопротезирования) в опускающемся аортальном отделении в данный момент пребывает в процессе исследования, целью которого является получение минимально инвазивного метода, как противопоставленный метод оперативному вмешательству. В случае срочного оперативного лечения, смертность в течение первого месяца составляет около 40-50%. Больные, которые выжили, склонны к появлению сильных осложнений, таких как: почечная и дыхательная недостаточность, пагубные нарушения в функционировании центральной нервной системы.
Операция зачастую считается наилучшим методом при больших (диаметром более 5-6 см в восходящей области, более 6-7 см в нисходящей аортальной области, а для больных, у которых обнаружен синдром Марфана – более 5 см при любом месторасположении), а также быстро растущих аневризмах (более 1 см в год). Метод лечения аневризмы при помощи операции назначают, когда ей сопутствует клиническая симптоматика, при аневризмах посттравматического или сифилитического характера. В случае сифилитической аневризмы, в послеоперационный период выписывают бензилпенициллин по 2,4 млн ЕД в неделю в течение 3-х недель. Если у больного непереносимость пенициллина, то используется тетрациклин или эритромицин по 500 мг четырежды в сутки на протяжении месяца.
Даже, исходя из того, что лечение нетронутых аневризм аорты посредством оперативного вмешательства, является довольно результативным, летальность, тем не менее, может бывать выше 5-10% в первый месяц, и 40-50% в течение последующих 10 лет. Опасность умереть сильно увеличивается при осложненных аневризмах (расположенных в аортальной дуге или торакоабдоминальном отделении), либо если у больных есть ИБС, либо аневризмы с клиническими симптомами или почечная недостаточность в истории болезней, либо им сопутствует старость. Периоперативные осложнения (инсульт, ушибы позвоночного столба, почечная недостаточность) появляются где-то в 10-20% случаев.
Если аневризмы не сопровождаются симптомами, и нет необходимости в оперативном вмешательстве, то за больными назначается наблюдение, проводят точный контроль артериального давления, назначают b-адреноблокаторы и иные антигипертензивные препараты в случае надобности. В обязательном порядке следует проводить компьютерную томографию каждые полгода или год и вовремя посещать врачей для осмотра и обнаружения симптомов. Кроме того, обязательно следует бросить курить.
Прогнозирование при аневризме аорты грудной области
Аневризмы аорты в грудной области разрастаются где-то на 5 мм за год. Причины для скорого разрастания включают большие размеры аневризмы, ее размещение в нисходящей области аорты и присутствие тромбов в органах. Ориентировочно, в момент разрыва аневризмы, ее диаметр имеет 6 см для аневризм восходящей области, и 7 см для аневризм нисходящей области, но у больных, которые имеют синдром Марфана, разрыв может случиться и при меньших размерах. Летальность больных с наличием больших аневризм аорты в грудном отделе без оказания лечения, составляет 35% на протяжении первого года, и 80% на протяжении последующих 5 лет.
