Термин «прикрепления» отражает прочность связи ворсин хориона с децидуальной оболочкой стенки матки. При нормальном прикреплении ворсины хориона расположены в функциональном слое децидуальной оболочки стенки матки. В части случаев плацента прикрепляется в более глубоких слоях стенки матки.
Чаще всего встречается ложное приращение — плотное прикрепление плаценты (placenta adherens), при котором ворсины хориона расположены в базальном слое децидуальной оболочки, вследствии атрофии губчатого слоя отпадающей оболочки. Бывает также настоящее приращение плаценты, обусловленное частичным или полным отсутствием губчатого слоя децидуальной оболочки, в результате чего ворсины хориона достигают мышцы матки (placenta accreta), прорастают насквозь (placenta increta) или прорастают в мышечный и серозный слои матки ( placenta percreta). Приращение плаценты бывает полным или частичным в зависимости от того, на какой площади плаценты произошло ее приращение.
Причиной этой тяжелой патологии бывают перенесенные частые аборты, патологические роды, эндометрит, которые приводят к дистрофических изменений в слизистой оболочке матки. С другой стороны, ворсины хориона иногда проникают глубже в стенку матки благодаря повышению активности протеолитических ферментов.
Клиника частичного ненастоящего приращения плаценты проявляется кровотечением из матки при отсутствии признаков отделения плаценты. При полном приращении плаценты кровотечение отсутствует.
Тактика врача в III периоде родов должна быть выжидающе-активной. Выжидательная тактика заключается в том, что до появления признаков отделения плаценты акушер не вмешивается в ход последовательного периода. Это обусловлено тем, что матка равномерно и ритмично сокращается, плацента отделяется без нарушения целостности. Вмешательство в этом периоде (наружный массаж матки, подтягивания за пуповину) может нарушить нормальное течение отслойки плаценты.
На протяжении последовательного периода наблюдают за общим состоянием роженицы (пульс, артериальное давление, окраска кожи и слизистых оболочек, температура), за ее самочувствием, подсчитывают количество выделяемой крови. Обычно в течение 30 минут — часа (чаще через 5-15 минут) появляются признаки отделения плаценты. При отсутствии признаков отделения плаценты и кровопотере большей физиологического необходимо перейти к активному ведению III периода. Проводится операция — ручное обследование полости матки. При обнаружении частичного приращения плаценты к матке выполняют ручное отделение плаценты под наркозом. Перед проведением операции акушер обрабатывает руки, операционное поле. Левой рукой роздвигая половые губы, правую руку составляет конусообразно и вводит по пуповине в полость матки. Находит край плаценты и постепенно тупыми движениями ребром ладони отделяет плаценту от стенок матки. Затем послед удаляют путем потягивания за пуповину второй рукой, а рукой, что находится в полости матки, проводят ревизию ее стенок — ручное обследование полости матки, удаления остатков плацентарной ткани и оболочек. При плотном прикреплении это возможно выполнить. При отсутствии кровотечения и признаков отделения плаценты в III периоде родов в течение 2 часов в первородящими и 1 часа в повторнонарождуючих ставят диагноз полного приращения плаценты и делают попытку ручного отделения ее от стенки матки. При ложном приращении это невозможно выполнить, а при настоящем (нет возможности отделить плаценту от стенки матки) — нет. В таком случае проводится оперативное лечение (лапаротомия и надвлагалищная ампутация матки). Необходимо помнить, что у женщин с приращением плаценты может произойти разрыв матки, обусловленный истончением его стенки. Неосторожное обращение с маткой, особенно при попытке удалить плаценту по частям в случаях ее приращения, приводит к развитию массивного кровотечения, геморрагического шока, ДВС-синдрома.
