Безболевая ишемия – разновидность ишемии миокарда, которой не присущи вспышки стенокардии или равносильные проявления – диагностируется в процессе инструментальных методологий обследования (холтер-мониторинг ЭКГ, ХМЭКГ, нагрузочные упражнения).
Установлено, что отсутствие болевых проявлений, невзирая на прогрессирование ишемии миокарда, взаимосвязано с завышенной границей болевой восприимчивости, аномалиями в работе эндотелия, отклонениями в вегетативной сердечной иннервации.
К главным причинам формирования безболевой ишемии миокарда относятся: атеросклероз коронарных артерий и судорога коронарных сосудов, как при наличии атеросклероза, так и при его отсутствии.
Закономерности возникновения безболевой ишемии
Масштабы безболевой ишемии достаточно не изучены, усредненные показатели составляют свыше 2,5 % всего населения планеты, и достигают 43 % у больных с разными типами ИБС. Как считает подавляющее число ученых, безболевая ишемия – независимый (особенно у больных, имеющих острую форму коронарного синдрома) критический фактор риска дальнего прогнозирования.
Доказательная медицина в этой области на данный момент сформирована не полностью.
Разновидности безболевой ишемии
Чаще всего используется классификация Cohn.
В соответствии с ней, определены 3 типа безболевой ишемии:
- первый тип диагностируется у пациентов, не имеющих признаков стенокардии;
- второй тип отмечают у пациентов, имеющих в анамнезе безболевую ишемию вследствие инфаркта миокарда;
- третий тип диагностируют у больных, имеющих одновременно резкие проявления стенокардии и случаи безболевой ишемии миокарда.
ВИДЕО
Лечение безболевой ишемии
Очень важно обеспечить должное лечение данного заболевания, потому что это не даст развиться разным формам ишемической болезни сердца (ряд болезней, которым свойственно нарушение кровотока в артериях, обеспечивающих мышцу сердца достаточным объемом крови) и повысит качество жизни пациентов.
На текущий момент не разработана достаточно действенная методика, включая терапию и лечение инвазивным методом, позволяющая с большим успехом лечить страдающих безболевой ишемией.
Проведено два исследования, направленные на сопоставление методов лечения пациентов, у которых диагностирована безболевая ишемия 2-х последних типов. В испытании ACIP принимали участие пациенты, не имеющие стенокардии или острых проявлений стенокардии, поддающиеся контролю медпрепаратами. При КАГ были обнаружены стенозы коронарных артерий, нарушающие гемодинамику, нагрузочный тест на ишемию дал положительный результат, а при ХМЭКГ в течение 2 суток определяется как минимум один случай безболевой ишемии миокарда третьего типа.
Пациентов с одинаковыми признаками разделили на три категории:
- с медикаментозным лечением, направленным на приостановление стенокардических приступов (184 человека);
- с медикаментозным лечением, титровавшимся до нейтрализации стенокардических вспышек и безболевых случаев ишемии при холтер-мониторинге (182 человека);
- с реваскуляризацией миокарда (192 человека), при которой, исходя из анатомических отличий, найденных при КАГ, осуществлялось КШ или ЧКВ.
Спустя 2 года контроля, случаи смерти из категории больных с инвазивным способом лечения встречались значительно реже, нежели из категории, использующей лечение различными лекарствами (на категорию с лечением, сконцентрированным на устранение стенокардии приходится 6,6 %; на категорию с лечением ишемии – 4,4 %; на категорию с реваскуляризацией миокарда – 1,1 %). Кроме того, было замечено значительное понижение степени развития летального исхода. Доля инфарктов миокарда составляет по 12,1 %; 8,8 % и 4,7 % в каждой из категорий. В процессе обследования 29 % испытуемых, которые вначале были случайным образом разделены по категориям для лечения посредством медикаментов, потребовалось прибегнуть к инвазивному методу лечения. Испытуемым из числа тех, кому было назначен инвазивный метод лечения, тоже требовалось оказать дополнительную госпитализацию по причине ухудшения ишемической болезни сердца. Лучше всего на прогнозировании сказывался инвазивный метод лечения испытуемых, у которых имелись стенозы в проксимальной зоне ПНА.
В 2008 году была обнародована информация исследования SWISSI, соизмерявшего воздействие чрескожной транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики и медикаментозного лечения с перенесенным в ближайшее время инфарктом миокарда. У людей в нагрузке была диагностирована безболевая ишемия миокарда второго типа. В изучении принимали участие пациенты с двух- и односторонними аномалиями коронарных артерий. Если испытуемые отвечали требованиям исследования, то их разделяли случайным образом между категориями ТБКА (96 пациентов) и категорией реаниматологии (95 человек), направленной на устранение случаев ишемии миокарда. Все испытуемые принимали ацетилсалициловую кислоту и станины. Спустя 10 летний период наблюдений, у больных из категории с инвазивным методом лечения отмечалось заметное уменьшение ССС – на 81 %, несмертельного инфаркта миокарда на 69 %, надобности в назначении реваскуляризации миокарда вследствие возникновения стенокардии на 52%. В то же время отмечалось движение к значительному понижению совокупной летальности на 58 % (р=0,08). По окончании 10 лет осмотров, невзирая на комбинированную природу антиангинального лечения в совокупности с медикаментозным лечением, ТБКА сберегала большую действенность с точки зрения излечения пациентов от ишемии (опираясь на информацию нагрузочных тестов в конечный период наблюдения), и больше всего усиливала устойчивость к физическим упражнениям.
У больных из категории, использующей инвазивный метод лечения, зафиксировано сбережение изначальной ФВЛЖ, при том, что в категории, применяющей терапию, ФВЛЖ за период наблюдения значительно уменьшилась с 59,7 до 48,8 %. Данные о несмертельных исходах стали разниться спустя 2 года наблюдений, вместе с тем разность сохранялась на протяжении всего периода наблюдений. Стоит отметить, что учитывая время проведения (отбор осуществлялся с 1991 по 1997 год) в этом исследовании при ЧКВ обходились без стентов, в то время как в категории с медикаментозным лечением не применялись такие лекарства, как клопидогрел, ингибиторы АПФ, большие дозы станинов и иные обычные лекарства, применяемые после инфаркта. Из этого следует, что целесообразность применения описанных результатов в нынешних условиях, установить тяжело.
Отличительной особенностью наблюдений при постоянной стенокардии (включая COURAGE) и безболевой ишемии является то, что оба испытания, в которых сопоставляли ЧКВ и медикаментозное лечение, продемонстрировали превосходство инвазивного подхода с точки зрения не только уменьшения сложности ишемии, но и воздействия на твердые конечные точки (летальный исход, ИМ, надобность в дополнительной реваскуляризации).
