Диарея (понос) — диагностика, причины и классификация

Состояние, при котором пациент выделяет кал слишком жидкой консистенции (жидкий или полужидкий ) с увеличенной частотой стула (> 3 раз/сут) и/или в увеличенном количестве (> 200 г/сут).

Причины поноса у человека

1. Механизмы

1) нарушение всасывания в тонком или в толстом кишечнике, вызванные:

  • а ) уменьшением поверхности всасывания или повреждением транспортного механизма в эпителии;
  • б) наличием в просвете кишечника не всасываемых осмотичноактивних веществ (осмотическая диарея) — вызывает переход жидкости в просвет желудочно — кишечного тракта, согласно осмотическим градиентом;
  • в ) ускоренным пассажем (ускоренной моторикой );

 

2 ) увеличение выделения электролитов и воды в тонком или в толстом кишечнике (секреторная диарея), вызванное активацией транспортных механизмов в эпителии или волокон кишечной нервной системы:

  • а ) эндотоксинами;
  • б) медиаторами воспаления (аденозин, гистамин, серотонин, перекись водорода, фактор активации тромбоцитов [ ФАТ ], лейкотриены, простагландины, цитокины ) — воспалительная диарея, как правило, сопровождается также нарушением всасывания вследствие повреждения эпителия и уменьшение поверхности всасывания;
  • в ) ентерогормонамы.

 

2. Классификация и причины

1) острая диарея (≤ 14 дней):

  • а ) инфекции желудочно — кишечного тракта или употребление бактериальных токсинов (> 90 % случаев острой диареи );
  • б) побочные эффекты лекарств (частая причина неинфекционной диареи ) — антибиотики широкого спектра действия, антиаритмические препараты (β — блокаторы, дилтиазем), гипотензивные средства (например, ингибиторы АПФ, диуретики ), НПВП, теофиллин, антидепрессанты (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина), цитостатики, Н2 — блокаторы, антацидные препараты (гидроксид магния), метформин, гормоны щитовидной железы, злоупотребление слабительными средствами (прекращение их применение приводит к прекращению диареи в течение 24-48 ч );
  • в ) токсины — отравление грибами (например, α — аманитин, содержащийся в бледной негодяи ), инсектициды (фосфорорганические соединения ), этиловый спирт, оксид мышьяка;
  • г ) пищевая аллергия;
  • д ) ишемический колит, острый дивертикулит ободочной кишки;

 

2 ) хроническая диарея (> 4 нед.) — Редко вызывается инфекцией желудочно — кишечного тракта (за исключением больных с иммунной недостаточностью ), причиной в > 90 % случаев являются неспецифические воспалительные заболевания кишечника, рак ободочной кишки или синдром раздраженного кишечника:

  • а ) секреторная диарея — лекарства (частая причина слабительные средства из группы препаратов, повышающих моторику [ бисакодил, антраноиды, алоэ ] и другие [ как при острой диарее ] ), токсины (хроническое злоупотребление алкоголем, оксид мышьяка ), желчные кислоты (при нарушении их всасывания в кишке, напр., синдром избыточного бактериального роста в тонком кишечнике, воспаление или резекция дистальной части подвздошной кишки), короткоцепочечные жирные кислоты (образуются в толстой кишке как продукт ферментации невсмоктаних дисахаридов [ при непереносимости ] и балластных веществ), гормонально активные опухоли (карциноид, ВИПома, гастринома, аденома толстого кишечника, медуллярный рак щитовидной железы, мастоцитоз );
  • б) осмотическая диарея — лекарства (слабительные средства из группы осмотических веществ [ сульфат магния, полиэтиленгликоль, макрогол, лактулоза ], антацидные препараты [ гидроксид магния ], орлистат, длительное применение колхицина, холестирамина, неомицина, бигуанидов, метилдопы ), некоторые диетические продукты питания и сладости, содержащие сорбит, маннит или ксилит, лактазная недостаточность (непереносимость лактозы) и недостаточность других дисахаридаз (первичная [ врожденная напр., гиполактазия взрослых ] или вторичная [ напр., вследствие инфекции и воспалительных процессов в кишечнике ] ), синдром короткой кишки, кишечные свищи;
  • в ) стеаторея — нарушение пищеварения (экскреторная недостаточность поджелудочной железы [ хронический панкреатит, рак, муковисцидоз ], синдром избыточного бактериального роста в тонком кишечнике, холестатические заболевания печени), нарушения всасывания (целиакия, лямблиоз, болезнь Виппла, кишечная ишемия, абеталипопротеинемия, лимфангиолейомиоматоз кишечника и другие причины ентеропатий с потерей белка;
  • г ) воспалительная диарея — неспецифические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит), микроскопический, ишемический и радиационный колит (напр., после лучевой терапии органов брюшной полости), пищевая аллергия, первичные и вторичные иммунодефициты, опухоли кишечника (например, рак толстого кишечника ), лекарства (цитостатики, циклоспорин, НПВП, статины, Н2 — блокаторы, тиклопидин, ИПП, препараты золота), кишечные простейшие (Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium parvum, Isospora, Cyclospora ) и глистная инвазия;
  • д ) ускоренный пассаж (ускоренная моторика — синдром раздраженного кишечника, гипертиреоз, прокинетическим препараты [ метоклопрамид, цисаприд ] );

 

3 ) диарея у больных злокачественными опухолями:

 

  • а ) при паллиативной помощи зачастую слишком интенсивное лечение слабительными средствами (часто у больных с длительным устраненных запором );
  • б) инфекции желудочно — кишечного тракта;
  • в ) цитостатики (чаще всего — фторурацил, иринотекан, митомицин ), лучевая терапия брюшной полости или таза;
  • г ) энтеральное питание;
  • д ) недостаточное выделение панкреатического сока (стеаторея ) в течении опухоли головки поджелудочной железы;
  • е) нарушение всасывания жирных кислот и жиров (дисахаридазная недостаточность) после резекции подвздошной кишки — диарея, вызванная увеличением поступления воды и электролитов в просвет толстого кишечника;
  • е) недостаточное всасывание воды в тонком кишечнике после тотальной или частичной резекции толстого кишечника (стома, созданной из подвздошной кишки).

Диагностика диареи

В каждом случае необходимо оценить степень обезвоживания. Если не обнаружено характерных симптомов и не имеет анамнестических данных, указывающих на неинфекционную причину (например, лекарства) → следует предположить, что острая диарея вызвана желудочно — кишечной инфекцией или пищевым отравлением. Если симптомы сохраняются или усиливаются, несмотря на адекватное лечение, и диарея продолжается (> 10-14 дней) или эпизоды диареи часто повторяются → рассмотрите причины хронической диареи и проведите соответствующую диагностику.

При хронической диарее следует оценить вид кала и характер диареи, поможет предварительно сузить список возможных причин. Пациент остается натощак, чтобы определить характер диареи; окончательным подтверждением является определение концентрации натрия (Naкал ), осмолярности (осмолярность [ мОсм/л] = осмолярность кала, определена осмометром — 2 × [ Naкал + ккал ] или 280 — 2 × [ Naкал + ккал ] ) и содержание остаточных веществ в кале (норма < 0,25 %). Следует исключить псевдодиарею — частое выделение малых количеств жидкого, коричневого кала, как правило, с недержанием кала, связано с переполнением и растяжением ободочной кишки, вызванное обтурацией прямой кишки каловыми массами в течении тяжелого запора или сужением сигмовидной кишки (реже — прямой кишки ) по поводу органических изменений, в т.ч. опухолей.

1. Секреторная диарея: стул в очень большом количестве (даже до нескольких литров в сутки ), водянистые, содержащие натрий в концентрации > 70 ммоль/л и характеризуются низкими показателями осмолярности (< 50 мосм/л). Как правило, без боли в животе. Если больной останется натощак, это не уменьшит количества и объема стула (диарея будит больного ночью). Исключение составляют состояния после резекции кишечника и кишечные свищи (анатомический или функциональный синдром короткой кишки ), в ходе которых диарея усиливается при перорального или энтерального питания.

2. Осмотическая диарея: стул характеризуются высокими показателями осмолярности (> 125 мосм/л ) и концентрацией натрия <70 ммоль/л. Пенистый и профузный кал с pH < 5,5, содержащий > 0,5 % редуцирующих веществ, является симптомом нарушения пищеварения дисахаридов. Осмотическая диарея останавливается натощак и после прекращения употребления осмотически активного вещества.

3. Стеаторея: жирные, блестящие, мажущие стул, трудно смываются водой из унитаза, с гнилостным запахом.

4. Зажигательная диарея: может проявляться наличием крови в кале, большим количеством лейкоцитов и/или положительным результатом исследования на наличие лактоферрина в кале. Может сопровождаться системными симптомами воспалительной реакции (лихорадка, повышение концентрации белков острой фазы [ напр., СРБ ], повышение СОЭ ) или периферической эозинофилией (напр., при аллергической диареи ) и гипоальбуминемия.

5. Обезвоживание: основное осложнение острой и хронической диареи. От его степени зависит выбор метода и интенсивности лечения растворами (п/о или в/в, амбулаторно или стационарно, объем растворов, который необходимо ввести ). Точным является сравнение нынешней массы тела больного с последним (недавним ) взвешиванием перед заболеванием — тяжесть обезвоживания выражается в процентах снижение массы тела, определяющий объем жидкости, которую необходимо ввести в фазе регидратации. Степень обезвоживания также оценивается на основе клинических симптомов.

Степени обезвоживания:

  • 1 ) без признаков обезвоживания (потеря < 3% массы тела) — не имеет субъективных и объективных признаков обезвоживания;
  • 2 ) легкий (потеря 3 — ≤ 5 % массы тела) — усиленная жажда (не возникает у людей пожилого возраста с нарушением жажды ), сухость слизистой оболочки полости рта;
  • 3 ) умеренное, средней степени (потеря > 5-9 % массы тела) — отчетливо усиленная жажда, сухая слизистая оболочка ротовой полости, синяки под глазами, олигоурия, ортостатическая гипотензия, удлинение (> 1,5-2 с ) капиллярного наполнения на ногти [ времени капиллярного возвращения на ногтевой фаланге ] (наиболее чувствительный симптом: следует зажать ногтевую пластинку с целью анемизации кровеносных сосудов, а затем освободить натиск, розовый цвет должен появиться в течение < 1,5 с ), кожная складка медленно разглаживается (обследование кожи брюшной стенки);
  • 4 ) тяжелое (≥ 9 % массы тела) — признаки обезвоживания средней степени и дополнительно признаки гиповолемического шока.

 

6. Нарушение электролитного обмена и метаболический ацидоз: выполняются соответствующие обследования в случае хронической диареи и когда наблюдается внутривенная регидратация.

 

Симптоматическое лечение

 

1. Показания к госпитализации (необходимость в/в регидратации ):

  • 1 ) тяжелая степень обезвоживания (потеря > 9 % массы тела или симптомы гиповолемического шока );
  • 2 ) симптомы обезвоживания у больного пожилого возраста — пациенты часто не испытывают жажды и употребляют слишком малое количество жидкости;
  • 3 ) тяжелое общее состояние больного;
  • 4 ) состояния, которые не позволяют применять пероральную регидратацию — персистирующее рвота, паралитическая кишечная непроходимость;
  • 5 ) безуспешность пероральной регидратации (усиление симптомов обезвоживания, несмотря на прием адекватного количества пероральных регидратационных растворов или трудности с приемом необходимого количества жидкости).

2. Регидратация — основной метод симптоматического лечения диареи. У большинства больных с обезвоживанием легкой или умеренной степени (потеря ≤ 9 % массы тела) регидратацию можно проводить перорально в амбулаторных условиях или дома. С этой целью используется пероральный глюкозо — электролитный Регидратационная раствор (ПРР ), в котором концентрация натрия составляет ≈ 60 ммоль/л, глюкозы 74-111 ммоль/л, а осмолярность 200-250 мосм/л (Гипоосмолярная ПРР: Орсалит, Хумана Электролит ). Лучше переносится холодный ПРР (охлажденный в холодильнике) при частом применении в небольших порциях. Регидратационная терапия проводится в 2 этапа:

1) восстановление дефицита жидкости (регидратация ) — в первые 3-4 ч предназначается исключительно ПРР в объеме, равном определенной потере массы тела (пациент должен выпивать достаточно, чтобы утолить жажду ):

  • а ) если нет признаков обезвоживания — до ≈ 20 мл/кг массы тела;
  • б) легкое обезвоживание — ≈ 40 мл/кг массы тела;
  • в ) обезвоживание средней степени — ≈ 70 мл/кг массы тела;
  • г ) определен объем нужно увеличить в зависимости от текущих потерь жидкости: дополнительно 5 мл/кг массы тела после каждого жидкого кала или эпизода рвоты.

Тяжелое обезвоживание (потеря > 9 % массы тела) или симптомы шока → немедленная госпитализация и в/в инфузия кристаллоидов (раствор Рингера, 0,9 % NaCl). После стабилизации состояния больного восстанавливают определенный дефицит жидкости — в зависимости от степени улучшения — далее в/в или перорально в виде ПРР.

2 ) поддерживающее лечение — следует продолжать прием ПРР с целью восстановления текущих потерь воды и электролитов с калом и рвотой и начать питания (реалиментация ). Дополнительно пациент должен пить ПРР или нейтральные растворы (без ограничений до момента утоления жажды) в объеме, равном суточной потребности в жидкости (после вычета объема принимаемой пищи ). ПРР принимают до момента прекращения диареи.

3. Лечение других нарушений — если необходимо (обычно у больных с тяжелым обезвоживанием ), следует лечить метаболический ацидоз, гипернатриемия, гипонатриемии, гипокалиемии, гипокальциемии, гипомагниемии. Наиболее распространенным является изотоническое обезвоживания. При хронической диарее показано полноценное питание, устранение дефицита витаминов и микроэлементов.

4. Противодиарейные ЛС

1 ) лоперамид п/о (Имодиум, Лоперамид, Стоперан, Лоперамида гидрохлорид, Лопедиум) — производное опиоидов, замедляет перистальтику кишечника, увеличивает всасывание воды, уменьшает количество испражнений. Рассматривается как дополнительное средство у больных с водянистой диареей, протекающей без лихорадки или с незначительной лихорадкой. Хорошо переносится подростками и взрослыми, низкий риск возникновения побочных явлений. Лечение начинают с 4 мг однократно п/о, а затем по 2 мг после каждого жидкого кала (более 8 мг/сутки — в случае лечения только в течение 2 дней — 16 мг/сут). Противопоказан при кровянистых поносе или высокой температуре тела. Морфин, применяемый для устранения боли, одновременно останавливает диарею;

2 ) октреотид (Сандостатин) — применяется для симптоматического лечения диареи, связанной с химиотерапией, синдромом Золлингера — Эллисона, карциноид, илеостомией, свищем, кишечной непроходимостью, при хронической диареи у больных СПИДом. Уменьшает висцеральный кровоток, снижает секрецию и нормализует перистальтику кишечника. Назначается в длительной инфузии п/ш, обычно — 300-600 мкг/сут (можно смешивать в шприце с морфином, галоперидолом, мидазоламом (Фульсед ), Гиосцин ).

САМЫЕ ИНТЕРЕСНЫЕ НОВОСТИ

Яндекс.Метрика