Послеродовой эндометрит
Причины эндометрита: нарушение асептики и антисептики, затяжные роды, долгий безводный период, родовая травма матери, оперативное родоразрешение, ручное обследование полости матки. Предлежание плаценты иногда приводит к кровотечению и создает условия для возникновения и развития инфекции во время родов и послеродовом периоде. Эндометрит начинается на 2-3 день после родов.
Клиническая картина эндометрита
По клиническому течению выделяют легкую, среднюю и тяжелую формы эндометрита. А также могут быть стерты и абортивные формы.
Клинические признаки легкой формы эндометрита появляются на 5-12 сутки послеродового периода. Происходит повышение температуры тела до 38-38,5 ° С, учащение пульса, общее состояние существенно не меняется, матка несколько увеличена и болезненна по ребру (где проходят крупные лимфатические сосуды). Выделение длительное время остаются кровянистыми. Может развиться лохиометра — задержка выделений в полости матки. В общем анализе крови — лейкоцитоз в пределах 9-12х109 / л, незначительный нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формы влево, умеренное увеличение СОЭ (30-55 мм / ч).
При тяжелой форме эндометрита наблюдается гнойно-резорбтивная лихорадка и существует реальная угроза гиперплазии инфекции. Для нее характерно раннее появление клинических симптомов — на 2-3 день после родов, изменение общего состояния — появляется слабость, головная боль, нарушение сна, аппетита, боль внизу живота. Матка резко болезненна, лохии становятся гнойными с ихорозным запахом. При лабораторном обследовании лейкоцитоз — 14-30х109 / л, СОЭ более 55 мм / час. У каждого третьего больного развивается анемия.
При абортивной форме вследствие адекватного лечения, или под действием защитных сил организма происходит обратное развитие процесса.
Стертая форма инфекции заслуживает особого внимания. Она развивается при снижении иммунной реактивности и сопротивляемости организма. Так как клиника ее напоминает легкую или абортивные форму она своевременно диагностируется и назначается неадекватное лечение. В результате быстро развивается генерализованная инфекция.
Для стертых форм будет характерно несоответствие между общим состоянием и пульсом (частый пульс), температурой и пульсом (ускоренный пульс, что не соответствует уровню гипертермии), клинической картиной и данными лабораторного исследования (лейкоцитоз, СОЭ), клиническими и морфологическими проявлениями (они более выражены чем можно было предположить оценивая клиническую картину).
При любой форме эндометрита терапия должна быть комплексной. В первую очередь необходимо направить свое действие на очаг инфекции — матку.
При задержке выделений в полости матки необходимо провести вакуум-аспирация или выскабливание их кюреткой. Если выделений немного, можно ограничиться расширением цервикального канала для лучшего оттока гноя, а для уменьшения всасывания продуктов распада и токсинов проводится промывание полости матки охлажденными растворами антисептиков и антибиотиков.
Применение сокращающие матку веществ при послеродовом эндометрите является противоречивым и не всегда целесообразно.
Антибактериальная терапия. Для ее проведения назначают одновременно комбинацию не менее двух антибиотиков в максимальных дозах с учетом антибиотикограммы. В комбинации антибиотиков входят: оксациллин, амоксициллин по 6,0 г в сутки; цепорин, кефзол, цефамизин по 6,0 г в сутки канамицин — 0,5 г 4 раза в сутки, гентамицин по 80 мг 2 раза в сутки.
При наличии анаэробных инфекции назначают цефалоспорины III поколения — цефотаксим, комбинации гентамицина с клиндамицином, полусинтетических пенициллинов с метронидазолом.
Наряду с антибиотиками назначают сульфаниламидные препараты (10% раствор этазол натрия по 10 мл 2 раза в сутки в / в), препараты нитрофуранового ряда (фурадонин, фуразолидон по 0,4 г 2 раза в сутки).
Для профилактики кандидоза и дисбактериоза в схему лечения включают нистатин по 500000 ЕД 4 раза в сутки, леворин по 250000 ЕД 4 раза в сутки.
Иммунозаместительную и стимулирующую терапию проводят с применением:
— Гипериммунной антимикробной плазмы по 250 мл 4-5 раз на курс лечения;
— Антистафилококковая гамма-глобулин или иммуноглобулин по 5мл в / м или в / в 4-5 раз;
— Взвесь лейкоцитов здорового донора по 300-400мл каждый день 2-3раза;
— Иммуномодуляторы — декарис по 150мг через 2 дня в течение 10 дней, тактивин, спленин, тимолин, тимоген в / м или п / к ежедневно — 10 дней.
Противовоспалительная терапия включает в себя применение стероидных средств (глюкокортикоиды и их аналоги), которые имеют универсально противовоспалительное и иммунодепрессивное действие и нестероидных средств (индометацин, диклорфенак натрия, ибупрофен и другие), которые являются ингибиторами простагландинов-медиаторов воспаления.
С целью устранения гиповолемии, обеспечение детоксикации и коррекции коллоидно-осмотического состояния проводят многокомпонентную терапию с учетом осмограмы крови конкретного больного.
При гиперонкотических состоянии инфузионная терапия проводится коллоидов и кристаллоидов и соотношении 1:2 или 1:3. С кристаллоидов используют раствор Рингера, 5% или 10% раствор глюкозы, глюкозо-новокаиновых смесь.
При нормоонкотичному состоянию соотношение коллоидов и кристаллоидов 1:1. Программа инфузионной терапии включает: 400мл реополиглюкина, 200мл плазмы крови. 400мл 10% раствора глюкозы, 250 мл раствора Рингера. Общий объем инфузии 1250мл.
При гипоонкотичному состоянии используют гиперонкотических растворы плазма, полиглюкин 6%, реополиглюкин 10%, альбумин 5% и 10%.
При гнойно-воспалительных заболеваниях в организме увеличивается содержание свободного гистамина и гистаминоподобное веществ. В связи с этим обосновано применение антигистаминных препаратов: супрастин по 0,025 г 2 раза в сутки, или 2% раствор по 1 мл 1-2 раза в / м, димедрол — 0,05 г 2 раза в сутки, или 1% раствор по 1 мл 1-2 раза в / м.
Эффективность выше приведенной комплексной терапии необходимо оценивать не позднее 7 суток от начала лечения. При уменьшении объема матки, стабилизации клинико-лабораторных показателей и улучшения самочувствия больного терапия направлена правильно и ее необходимо продолжать до полного излечения. В случае неэффективности комплексной терапии необходимо решать вопрос о гистероскопию.
