Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — диагностика и лечение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это наличие типичных жалоб, или повреждение слизистой оболочки пищевода, вызванное патологической регургитацией желудочного содержимого в пищеводе, вследствие нарушения функции НСС. Этиология заболевания является многофакторной. ГЭРБ может также развиться при системной склеродермии, сахарном диабете, алкогольной полинейропатии или гормональных нарушениях, и в результате приема лекарств, уменьшающих давление в НСС (пероральные контрацептивы, нитраты, блокаторы кальциевых каналов, метилксантины, β2-миметики, антихолинергические препараты). Возникновению ГЭРБ способствуют грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, беременность и ожирение.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

1. Пищеводные симптомы: изжога (ощущение жжения за грудиной), отрыжка воздухом и регургитация желудочного содержимого в пищевод; усиление симптомов в позиции лежа на спине, при наклоне и напряжении, особенно после приема большого количества пищи или жирной пищи.

2. Другие симптомы: охриплость голоса (особенно утром, вследствие раздражения голосовых связок регургитованим желудочным содержимым), сухой кашель или свистящее дыхание (симптомы бронхиальной астмы, вызванные аспирацией желудочного содержимого у бронхиального дерева или бронхоспазмом, рефлекторно с участием блуждающего нерва в результате раздражения нижней части пищевода), боль в грудной клетке (ГЭРБ является частой [≈ 50%] причиной некардиального загрудинной боли). Могут выступать без типичных симптомов ГЭРБ.

3. Симптомы тревоги, требующих быстрой эндоскопической диагностики: нарушение глотания (дисфагия), боль при глотании (одинофагия), потеря массы тела, кровотечение из верхнего отдела ЖКТ (явная или скрытая).

ГЭРБ может протекать бессимптомно; в таких случаях рефлюкс-эзофагит обнаруживают случайно при эндоскопическом обследовании. Течение ГЭРБ характеризуется периодами обострений и ремиссий. Нелеченная тяжелая ГЭРБ может привести к серьезным осложнениям → см.. ниже.

ДИАГНОСТИКА

вспомогательные исследования

1. Эндоскопия с биопсией слизистой оболочки является методом выбора при диагностике эзофагита, пищевода Баретта и других осложнений ГЭРБ. Можно также выявить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы или явную недостаточность кардии и оценить интенсивность изменений в пищеводе, обычно, по классификации Лос-Анджелес.

2. РГ с контрастированием (барием): информативность метода ограничена; может выявить осложнения ГЭРБ или другую причину симптомов (например, сужение пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы).

3. Амбулаторный, 24-часовой импеданс-рН-мониторинг: диагностический золотой стандарт; Импеданс мониторинг позволяет выявить рефлюкс и определить его распространенность, в то время как измерение pH позволяет определить, эпизоды рефлюкса имеют кислый или щелочной характер. Дополнительно оценивают зависимость симптомов от эпизодов низкого pH.

диагностические критерии

дифференциальный диагноз

Другие эзофагиты (грибковые, вирусные, медикаментозные), заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушение моторики пищевода, рак пищевода, ишемическая болезнь сердца, воспаление и рак гортани, бронхиальная астма.

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

ГЭРБ является хроническим заболеванием, поэтому необходимо постоянное лечение (часто до конца жизни) с целью ликвидации симптомов и профилактики осложнений.

общие указания

  • 1) прием пищи не позже чем за 2-3 ч перед сном;
  • 2) приподнятое положение изголовья кровати;
  • 3) прекратить курение сигарет;
  • 4) диета с ограничением употребления жиров, алкоголя и кофе;
  • 5) уменьшение массы тела у больных с ожирением;
  • 6) избегать ЛС, уменьшающие давление НСС, особенно метилксантинов, нитратов, блокаторов кальциевых каналов, β2-адреномиметиков и антихолинергических ЛС.

Фармакологическое лечение

1. ЛС, тормозящие выделение соляной кислоты: основа лечения. Наиболее эффективными являются ингибиторы протонной помпы (ИПП), как правило, 1 × в день, натощак, в стандартных дозах (20 мг омепразола, 30 мг ланзопразола, 40 мг пантопразола, 40 мг эзомепразола) в течение 2-4 нед.; если неэффективны → следует удвоить дозу (2 × в день) или добавить перед сном Н2-блокатор в стандартной дозе. Многие пациенты требуют длительного лечения; в большинстве случаев следует принимать наименьшую дозу ИПП, контролирует симптомы — ежедневно, или в режиме «по требованию». При поддерживающей терапии легкого течения ГЭРБ эффективны также Н2-блокаторы (фамотидин 20-40 мг 2 × в день, ранитидин 150 мг 2 × в день).

2. ЛС, нейтрализующих соляную кислоту и защищают слизистую оболочку: соединения магния и алюминия, альгиновая кислота и сукральфат. Эффективны при легких формах ГЭРБ. Можно применять в режиме «по требованию». У беременных женщин предпочтение отдается препаратам альгиновой кислоты и сукральфата (ИПП не показаны); в случае неэффективности назначьте ранитидин, можно короче и в минимальной эффективной дозе.

3. Прокинетическим ЛС: цизаприд (агонист серотонинового рецептора) и метоклопрамид (антагонист допаминового рецептора). Эффективность приближена к Н2-блокаторов в стандартных дозах. Применяют редко ввиду побочные эффекты.

хирургическое лечение

Можно рассмотреть, если консервативное лечение не приносит длительного улучшения, особенно у молодых лиц. Чаще всего выполняется фундопликация по Ниссену (образование вокруг дистального отрезка пищевода «воротничка» из свода желудка), открытым или лапароскопическим методом. Около 50% оперированных пациентов через различные промежутки времени в дальнейшем нуждаются фармакологического лечения.

Контрольная эндоскопия после лечения показана у пациентов с тяжелым рефлюксной эзофагитом в предыдущей гастроскопии (степень С или D, по классификации Лос-Анджелес) или с осложнениями ГЭРБ.

ОСЛОЖНЕНИЯ

1. Пищевод Барретта: появление патологического цилиндрического эпителия в нижнем отделе пищевода (т.е. перемещения границы между плоским и цилиндрическим эпителием, т. н. Z-линии, проксимально от верхнего края желудочных складок) с признаками кишечной метаплазии. Факторы риска: многолетняя ГЭРБ, мужской пол, возраст> 50 лет, белая раса, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, повышенное ИМТ и ожирения брюшного типа. Может выступать при бессимптомные ГЭРБ. Не вызывает жалоб, поэтому пищевод Баретта диагностируют только при эндоскопии с биопсией слизистой оболочки (следует принять много биоптатов).

Лечение: как при неосложненной ГЭРБ, но не приводит к исчезновению метаплазии.

Есть предраковым состоянием (повышает риск развития аденокарциномы пищевода), поэтому обязательным является мониторинг (гистологическое исследование биоптатов, взятые при эндоскопии) с частотой, зависящей от степени дисплазии без дисплазии — каждые 3-5 лет; дисплазия малого степени — каждые 6-12 мес.; дисплазия высокой степени — каждые 3 мес. Дисплазия, особенно низкой степени, может регрессировать. У пациентов с дисплазией высокой степени отдается предпочтение выполнению эндоскопической резекции слизистой оболочки или ее разрушению (абляция, напр., Радиоволнами [RFA], или с помощью фотодинамической терапии). Абляция в комбинации с интенсивной терапией, направленной на подавление секреции соляной кислоты, приводит к частичному или полному замещения метапластического цилиндрического эпителия плоским эпителием. У пациентов с дисплазией высокой степени можно рассмотреть возможность удаления пищевода. До сих пор не доказано, чтобы любой из вышеуказанных методов увеличивал выживаемость пациентов.

2. Сужение пищевода вследствие рубцевания, чаще при тяжелой ГЭРБ (степень D). Диагноз на основе анамнеза (дисфагия) и эндоскопического обследования (с гистологическим исследованием с целью исключения рака пищевода). Лечение сужений заключается в эндоскопическом расширении пищевода и назначении ИПП в случае сопутствующего образования язв.

3. Кровотечение из ЖКТ.

4. Аденокарцинома пищевода.

ПРОГНОЗ

При степенях A и B, по классификации Лос-Анджелес, прогноз хороший, при степенях C и D чаще возникают осложнения — сужение пищевода и кровотечения из ЖКТ.

САМЫЕ ИНТЕРЕСНЫЕ НОВОСТИ

Яндекс.Метрика