Патологические состояния, связанные с недостаточностью иммунной системы. Классификация иммунодефицитных состояний:
1) первичные (врожденные) — очень редкие, возникающие в результате генетически обусловленного дефекта иммунной системы: нарушено образование антител, нарушения клеточного ответа, нарушение фагоцитоза, дефицит комплемента;
2) вторичные (приобретенные) — вызванные влиянием внешних факторов или заболеваниями; чаще носят смешанный характер (нарушение специфического ответа [гуморального и клеточного] и неспецифической [напр., нарушения системы комплемента]); основные причины — иммуносупрессивное лечение, инфекции (ВИЧ, корь, HSV, бактериальные [включая микобактериальные] и паразитарные [лихорадки]), опухоли (CLL, лимфома Ходжкина, моноклональные гамапатии, солидные опухоли), метаболические расстройства (при сахарном диабете, почечной недостаточности , печеночной недостаточности, пониженном оживления), аутоиммунные заболевания (СКВ, РА, синдром Фелт), ожоги, воздействие факторов внешней среды (ионизирующее излучение, химические соединения), беременность, стресс, отсутствие селезенки или угнетение ее функции, цирроз печени, старения; приобретенные лейкопении.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Частые, хронические и рекуррентные инфекции или (реже) аутоиммунные проявления. Инфекции имеют трудное, часто нетипичный и длительный ход, резистентные к антибактериальной терапии. Могут быть вызваны микроорганизмами, которые у здоровых лиц редко вызывают инфекционные заболевания, например., Mycobacterium avium, Cryptosporidium parvum , CMV, Candida albicans . Диагностика осложняется ложноотрицательных результатов серологических исследований. Часто возникают аллергические реакции на антибиотики и пищевые аллергены.
ДИАГНОСТИКА
Подозрение на иммунодефицитные состояния должна возникать по каждому пациенту с повторными или тяжелыми вирусными и / или бактериальными инфекциями или инфекциями, вызванными оппортунистическими возбудителями. Проведите поэтапное обследование составляющих иммунного ответа — в первую очередь скрининговые, после чего — более специфические исследования.
Оценка гуморального ответа
1. Скрининговые исследования: электрофорез белков сыворотки (уровень гамма-глобулин), уровень иммуноглобулинов сыворотки (IgG, IgM, IgA), титр специфических антител (против антигенов с введенными в детстве вакцин); морфология периферической крови с мазком.
2. Специфические исследования: исследование синтеза специфических антител в ответ вакцинацию, определение количества (субпопуляции) В-лимфоцитов с помощью проточной цитометрии, синтез иммуноглобулинов in vitro в ответ на митоген.
Оценка клеточного иммунитета
1. Скрининговые исследования: морфология периферической крови с мазком — определение процента лимфоцитов и других лейкоцитов, определение количества (субпопуляции) Т-лимфоцитов и NK-клеток методом проточной цитометрии, кожные пробы — исследование реакции кожной гиперчувствительности замедленного типа (определение реакции на внутрикожное введение антигена , напр., БЦЖ, туберкулиновый тест), радиологические исследования тимуса.
2. Специфические исследования: определение типа нарушения функции Т-лимфоцитов и / или NK-клеток (аденозиндезаминазы [ADA], пуриннуклеозидфосфорилаза [PNP]), исследования функциональной цитотоксичности NK-клеток, исследования пролиферацийнои ответы in vitro на стимуляцию митогеном или антигеном, исследования синтеза и продукции цитокинов в ответ на стимуляцию митогеном или антигеном, исследования экспрессии поверхностных маркеров после стимуляции митогеном, исследования методом FISH о наличии делеции 22q11 и 10р11.
Оценка функции и клеток-фагоцитов
1. Скрининговые исследования: морфология периферической крови с мазком, оценка морфологии нейтрофилов при стандартном окраске.
2. Специфические исследования: тест редукции нитросинего тетразолия (NBT-тест), хемолюминисценция (для оценки активности окислительных процессов в клетках-фагоцитах), оценка наличия молекул адгезии методом проточной цитометрии, исследования хемотаксиса, исследования фагоцитоза методом проточной цитометрии, цитохимические исследования — активность пероксидазы нейтрофилов, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, исследования способности уничтожить бактерии или грибки, аспирационная биопсия костного мозга — количественная и морфологическая оценка клеток миелоидного ряда.
Оценка системы комплемента
1. Скрининговые исследования: исследование общей гемолитической активности комплемента (СН50), исследования гемолитической активности альтернативного пути активации комплемента (АН50).
2. Специфические исследования: уровень или активность отдельных составляющих комплемента, Хемотаксические активность продуктов распада составляющих комплемента.
Лечение иммунодефицитного состояния
- Исключение факторов, способствующих развитию инфекций.
- Устранение причин вторичного иммунодефицита.
- Заместительная терапия препаратами внутривенного иммуноглобулина (препараты IVIG): при иммунодефицитах, протекающих с гипо- или агаммаглобулинемией. Период полувыведения IgG составляет ≈21 день, поэтому введение IVIG рекомендуется осуществлять каждые 21-28 дней, так, чтобы достичь защитного уровня IgG (≥500 мг / дл). У больных с агаммаглобулинемией или тяжелой гипогаммаглобулинемия IgG (<200 мг / дл) возможно введение дозы насыщения 1 г / кг. Достичь защитного уровня IgG удается у большинства больных, получающих IVIG в дозах 300-600 мг / кг каждые 3 нед. или 400-800 мг / кг каждые 4 нед. Между больными существуют значительные индивидуальные различия по величине дозы, необходимой для поддержания защитных титров IgG.
- Иммуноглобулины для п / к и в / м введения (SCIG — только для п / к введения — как правило, 1-2 × в нед. до момента достижения защитного уровня IgM, после чего — в меньших поддерживающих дозах.
- Профилактическая антибиотикотерапия: амоксициллин (500 мг в сутки или от 250 до 500 мг 2 × в день) или тримоксазол (160 мг триметоприма 1 × в день или 80-160 мг 2 × в день), или азитромицин 500 мг / кг 1 × в нед. Если указанные медикаменты неэффективны → кларитромицин 500 мг в сутки или амоксициллин с клавуланатом 875 мг или 1000 мг 1 × в день. Показания: тяжелая или умеренная гипогаммаглобулинемия, если заместительная терапия IgG не предотвращает частым инфекциям, тяжелый дефицит IgA или подклассов IgG с частыми инфекциями; профилактика инфекций, вызванных Pneumocystis jirovecii , рекомендована больным с тяжелым комбинированным иммунодефицитом (SCID), а также больным, получающим интенсивную иммуносупрессивную терапию.
- Факторы роста G-CSF и GM-CSF: применяются при нейтропениях. Могут ускорить регресс нейтропении различной этиологии (включая тяжелой врожденной нейтропенией, циклической нейтропенией и СПИД) и уменьшить тяжесть и сократить продолжительность инфекционного процесса. Могут применяться также у больных с нейтропенией в тяжелом общем состоянии с высоким риском инфекционных осложнений, особенно если предварительно проведена противоопухолевая терапия осложнилась инфекционным процессом или фебрильной нейтропенией. Препараты G-CSF: филграстим 3,45-11,5 мкг / кг / сутки п / к, ленограстим 150 мкг / м 2 , GM-CSF 300 мкг в сутки.
- IFN-α и -γ: при врожденных дефицитах гуморального иммунитета, при дефицитах клеточного иммунитета (расстройства взаимодействия IL-12 / IFN-γ), при дефектах клеток-фагоцитов.
- Allo-HCT: при некоторых первичных иммунодефицитах.
- Вакцинация больных с иммунодефицитом. Здоровым лицам, близко контактируют с больным иммунодефицитом рекомендуется сделать прививку против наиболее распространенных инфекционных заболеваний (особенно против гриппа); НЕ прививать их против полиомиелита учитывая риск передачи вируса, зато могут быть привиты против ветряной оспы и КПК (корь, краснуха, паротит).
- Трансфузии клеточных компонентов крови: у больных со сниженным клеточным иммунитетом рекомендуется переливать только облученные (с целью уменьшения количества лимфоцитов) концентраты эритроцитов или тромбоцитов, а также — от CMV-отрицательных доноров.
- Алгоритм действий при фебрильной нейтропении.
