Инсульт — внезапное возникновение очаговых или генерализованных нарушений мозговой функции, продолжающиеся более 24 часов, и обусловленные исключительно сосудистыми причинами, связанных с мозговым кровотоком. Если очаговые неврологические симптомы сохраняются <24 ч — транзиторная ишемическая атака (ТИА); если проходят в течение 3 нед. — Обратный ишемический инсульт, если длятся дольше — завершен (тотальный) инсульт. Классификация инсульта на основании патомеханизма и причин:
1) ишемический инсульт (≈ 80%) — чаще всего вследствие окклюзии артерии с ограничением кровоснабжения головного мозга; причины — атеросклеротические изменения в больших прецеребральных артериях (сонных и позвоночных), или в крупных и средних церебральных артериях; изменения в малых церебральных артериях (т. н. лакунарный инсульт чаще всего вследствие артериальной гипертензии и дегенеративных изменений в малых перфорирующих артериях); кардиогенная эмболия, развившейся вследствие фибрилляции предсердий (чаще всего), открытого овального отверстия, клапанных пороков (в т.ч. искусственных клапанов в левой части сердца), нарушений сократимости миокарда, в т.ч. аневризмы левого желудочка; эндокардит; системный васкулит.
2) геморрагический инсульт (≈ 15%) —
- a) внутримозговое кровоизлияние — кровоизлияние вследствие разрыва внутримозгового сосуда, в 2/3 случаев связан с артериальной гипертензией, способствует развитию микроаневризм; редко — амилоидная ангиопатия (обычно у пожилых людей);
- б) субарахноидальное кровоизлияние (≈ 5%) — чаще всего вследствие разрыва мешковидной аневризмы или других сосудистых пороков;
3) венозный инсульт (<1%) — вследствие тромбоза вен головного мозга или венозных синусов твердой оболочки; часто связан с очагами ишемии в обоих полушариях головного мозга, вызванных пассивным гиперемией, и в которых быстро появляются геморрагические изменения.
Факторы риска: артериальная гипертензия, курение табака, фибрилляция предсердий, сахарный диабет, гиперхолестеринемия, низкая физическая активность, злоупотребление алкоголем.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТИПОВОЕ ТЕЧЕНИЕ
1. Симптомы — зависят от локализации очага ишемии:
1) лакунарный инсульт — возникает в бассейне кровоснабжения малыми перфорирующих артериями, чаще всего — в подкорковых ядрах, внутренней капсуле, таламусе и стволе головного мозга; как правило, приводит к изолированному пареза или нарушений чувствительности в 2 из 3 участков (лицо, верхняя или нижняя конечность);
2) инсульт, охватывающий весь передний бассейн кровоснабжения головного мозга — то есть, бассейны передней и средней мозговых артерий; чаще всего приводит к гемиплегии или значительного гемипареза или гемигипестезия в ≥ 2 из 3 участков (лицо, верхняя или нижняя конечность), афазии и гемианопсии;
3) инсульт, охватывает часть переднего бассейна кровоснабжения головного мозга — вызывает двигательные или чувствительные нарушения в 1 или 2 из 3 выше описанных участков, или только афазией;
4) инсульт в заднем (вертебробазилярном) бассейне кровоснабжения головного мозга — вызывает симптомокомплекс поражения мозжечка, ствола или затылочных долей головного мозга.
Венозные инсульты имеют очень разнообразную клиническую картину, а объем повреждений не покрывается с артериальным кровоснабжением могут возникать очаговые неврологические симптомы или парциальные эпилептические припадки, симптомы повышенного внутричерепного давления, нарушение сознания, глазодвигательные нарушения (парезы III и IV черепно-мозговых нервов) с сопутствующим экзофтальмом , болью позади глазного яблока и отеком век.
2. Типичный ход: неврологическое состояние в течение первых часов или дней может ухудшаться или спонтанно улучшаться. У 5-10% больных с ишемическим инсультом на раннем этапе болезни возникает повторный инсульт (после стабилизации неврологического состояния появляются новые неврологические симптомы с другой или с того же, что и первый инсульт, бассейна кровоснабжения). Риск повторного инсульта в раннем периоде после ТИА очень высоким. В ≈ 50% случаев ишемического инсульта (особенно, тромбоэмболических) развивается вторичная геморрагическая трансформация различной интенсивности, которая выявляется с помощью КТ, в подавляющем большинстве — бессимптомного характера. Геморрагический инсульт, как правило, характеризуется быстрым нарастанием неврологической симптоматики; рецидивы наблюдаются реже.
Диагностика инсульта
Алгоритм действий
1. Проведите субъективное (точно установить время появления симптомов — важно для определения показаний к тромболитической терапии) и объективное обследование.
2. Оцените базовые жизненные функции: дыхание, артериальное давление, функцию сердца (в т.ч. ЭКГ) и SaO2 (с помощью пульсоксиметра).
3. Выполните забор крови на исследования: общий анализ крови, протромбиновое время, МНИ и АЧТВ, уровня электролитов и глюкозы в сыворотке, СОЭ или СРБ, биохимические показатели функции почек и печени, маркеры повреждения миокарда, газометрия артериальной крови (при подозрении на гипоксемию или нарушение кислотно-щелочного равновесия).
4. Проведите детальное неврологическое обследование: основное значение имеет выявление симптомов, указывающих на очаговое (в случае субарахноидального кровоизлияния [САК] — диффузное) повреждения головного мозга с внезапным началом и, вероятно, сосудистой этиологии. В случае САУ появляются менингеальные симптомы.
5. Как можно скорее сделайте КТ головы, а при особых показаниях — МРТ; эти исследования позволят дифференцировать ишемический и геморрагический инсульты, что имеет основополагающее значение для дальнейшего лечения; также позволяют быстро распознать САК, при котором необходимо немедленное эндоваскулярное или нейрохирургическое вмешательство. Показано также УЗИ магистральных артерий шеи, а у некоторых пациентов — эхокардиографическое исследование.
6. Если результат обследования КТ головы неоднозначный, или изменений не выявлено, а подозрение на САК остается → сделайте диагностическую люмбальную пункцию, но не ранее через 12 ч от начала симптомов (через несколько часов после начала кровотечения в спинно-мозговой жидкости можно обнаружить продукты метаболизма гемоглобина [билирубин], а жидкость после центрифугирования становится ксантохромный, что позволяет отличить ее от кровотечения, которое является артефактом вследствие пункции; немедленное центрифугирования пробирки с жидкостью обязательно). Не делайте люмбальной пункции без предварительного исключения повышенного внутричерепного давления с помощью КТ головы.
дифференциальный диагноз
Прежде, болезни, которые могут вызвать очаговые неврологические симптомы или генерализованные нарушения функции ЦНС: гипогликемия, гипергликемия, опухоль головного мозга и другие изменения, приводящие к компрессии структур головного мозга или их смещения (напр., субдуральная гематома, абсцесс головного мозга), мигрень , эпилептический приступ, особенно преходящей гемиплегии или гемипарезом после такого нападения (синдром Тодда), гипонатриемия, гипертоническая или печеночная энцефалопатия.
Лечение инсульта
Инсульт — это состояние угрозы для жизни, поэтому требует быстрой диагностики и немедленного применения соответствующего лечения. Пациента с подозрением на инсульт необходимо как можно быстрее доставить в больницу, лучше сразу в инсультное отделение.
общие действия
Нужно обеспечить основные жизненные функции. Могут потребоваться вентиляционная поддержка и лечение нарушений функции сердца.
Контролируйте артериальное давление. На ранней фазе инсульта АД часто повышается, а через несколько дней, как правило, спонтанно снижается. Чрезмерное снижение АД может привести к уменьшению мозгового кровотока, что грозит расширением очага ишемии и ухудшением неврологического состояния. Избегайте резкого снижения артериального давления.
1) показания к применению гипотензивных лекарств:
- а) при ишемическом инсульте — систолическое давление> 220 мм рт. ст. или диастолическое давление> 120 мм рт. ст. (> 185/110 мм рт. Ст., Если у пациента планируется тромболитическая терапия);
- б) при геморрагическом инсульте> 180/110 мм рт. ст.;
- в) если кроме повышенного АД, имеет место острый коронарный синдром, расслоение аорты, сердечная недостаточность, острая почечная недостаточность, значительное снижение свертываемости крови вследствие применения антикоагулянтов;
2) выбор лекарств; с пероральных ЛС можно применить каптоприл 6,25-12,5 мг (быстрое начало; действие краткосрочная). Помните, что больные с инсультом более чувствительны к гипотензивных ЛС. Не назначайте нифедипин.
Гипотензия при инсульте наблюдается редко; может быть следствием дегидратации, сердечной недостаточности, кровотечения (чаще из желудочно-кишечного тракта) или примененной фармакотерапии. Может усилить ишемию головного мозга. Проводите инфузию растворов, при необходимости примените норадреналин 0,1-2 мг / ч с добутамином 5-50 мг / час.
3. Корректируйте возможные нарушения водно-электролитного баланса.
4. Контролируйте гликемию. Для головного мозга вредны как гипер-, так и гипогликемия. При гипергликемии → ограничьте углеводы в диете; если гликемия ≥ 10 ммоль / л → примените инсулинотерапию. В случае гипогликемии → в / в введите 10-20% раствор глюкозы, лучше, через катетер, введенный в полую вену (введение 5% раствора глюкозы может вызвать отек головного мозга).
5. Снижайте температуру тела, если она превышает 37,5 º С. Лихорадка часто возникает в первые 48 ч и ухудшает прогноз. Примените парацетамол и внешние методы охлаждения.
6. Контролируйте мочеиспускание: в ≈ 20% пациентов возникает задержка мочи в мочевом пузыре. Для мониторинга диуреза, а также при задержке мочи может быть показана катетеризация мочевого пузыря (рутинно применяется!).
7. Если выступают нарушения глотания (изначально в ≈ 50% пациентов, исчезают через несколько дней), введите желудочный зонд для кормления.
8. Примените профилактику тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии, аспирационной пневмонии, других инфекций и пролежней.
9. Действия при повышении внутричерепного давления или появления судорог → Осложнения.
Специфическое лечение ишемического инсульта
1. Ацетилсалициловая кислота (АСК): примените сразу (у пациентов, получавших лечение альтеплазы, только через 24 ч) после выключения, с помощью КТ, внутричерепного кровотечения; сначала 150-300 мг / сут, затем 75-150 мг / сут. Не назначайте других антитромбоцитарных препаратов.
2. Тромболитической лечения: tPA (альтеплаза) 0,9 мг / кг массы тела (10% дозы в / в струйно в течение 1-2 мин, остальные в / в инфузии в / в в течение 1 ч).
1) tPA можно применить до 4,5 ч от появления признаков ишемического инсульта, который является причиной клинически значимого неврологического дефицита (например, нарушение речи, двигательных функций, когнитивных функций, движений глазных яблок, зрения или синдрома игнорирования [за исключением изолированных нарушений чувствительности или атаксии]); перед введением tPA сделайте лабораторные анализы и с помощью КТ исключите геморрагический инсульт или большой костер ишемического инсульту. У пациентов с полной регрессией симптоматики (ТИА) не прикладывайте тромболитической терапии, однако частичная регрессия симптомов не является абсолютным противопоказанием к введению tPA, потому что в начальной фазе инсульта симптомы могут иметь волнообразный характер. У отдельных пациентов можете рассмотреть использование rtPA до 6 ч от инсульта. Помните о том, что эффективность тромболитической терапии снижается с ходом времени от начала заболевания до введения ЛС.
2) Противопоказания: травма головы или инсульт, перенесенный в течение последних 3 мес., Симптомы, указывающие на субарахноидальное кровоизлияние, пункция артерии в месте, где невозможно применить компрессию, в течение последних 7 дней внутричерепное кровотечение в анамнезе, повышенное артериальное давление (систолическое АД ≥ 185 мм рт. ст. или диастолическое АД ≥ 110 мм рт. ст.), устойчив к антигипертензивного лечения; при объективном обследовании — симптомы продолжающейся кровотечения; острое нарушение свертывания крови (в т.ч. количество тромбоцитов ≤ 100 000/мкл, введение гепарина в течение последних 48 часов, которое является причиной удлинения АЧТВ ≥ ВМН, продолжающееся лечение антикоагулянтами с МНИ ≥ 1,7 или протромбиновое время ≥ 15 с), концентрация глюкозы в крови ≤ 50 мг / мл (2,7 ммоль / л), обширный ишемический инсульт при КТ (гиподенсивне очаг> 1/3 полушария головного мозга). Относительные противопоказания: незначительные или быстро регрессирующую (спонтанно) симптомы инсульта, эпилептического припадка в момент манифестации симптомов инсульта, обширное хирургическое вмешательство или значительная травма в течение последних 14 дней, желудочно-кишечное кровотечение или кровотечение из мочевых путей на протяжении последних 21 дней, перенесенный инфаркт миокарда в течение последних 3 мес.
3) Осложнения: кровотечения (в среднем в 5%), как правило, малые и бессимптомные.
3. Нефракционированный гепарин
1) Ишемический инсульт — применение в терапевтических дозах (в большинстве иммобилизованных пациентов требуется применение гепарина в профилактических дозах) может быть оправдано только в особых случаях: кардиоэмболический инсульт с высоким риском повторной эмболии; расслоение артерии, или плановое операционное лечение значительного стеноза артерии.
2) Венозный инсульт — начале назначьте гепарин (НФГ или НМГ) в терапевтических дозах; в дальнейшем продолжайте лечение АВК (аценокумарол или варфарином) в течение 3-6 мес. [МНИ 2,0-3,0]).
3) Противопоказания: обширный ишемический инсульт (напр., повредивший> 50% бассейна кровоснабжения средней мозговой артерии), неконтролируемая АГ, значительные нарушения коронарной микроциркуляции, инсульт, развившийся при бактериальном эндокардите.
Хирургическое лечение
При САК необходимо ликвидировать разрыв сосуда: используют эндоваскулярную эмболизацию путем введения в аневризматического мешка спиралей или клипирования аневризмы. У пациентов с незначительным кровоизлиянием процедуру необходимо выполнить как можно быстрее (в течение 3 дней); у пациентов в тяжелом клиническом состоянии вследствие обширного кровоизлияния, может быть показано отсрочки хирургического вмешательства.
В случае внутримозгового кровоизлияния хирургическая эвакуация очага кровотечения не рекомендуется.
реабилитация
Имеет принципиальное значение в восстановлении утраченных функций. Необходимо включить пациента в комплексную программу, в зависимости от имеющегося неврологического дефицита, которая, в т.ч. включает ежедневную физиотерапию и реабилитацию речевых нарушений.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Повышение внутричерепного давления и отек головного мозга: отек развивается в течение 24-48 ч и, как правило, достигает максимума через 3-5 дней. Нарастание отека — частая причина усиления неврологического дефицита (у 20% пациентов); может привести к вклинения мозговых структур и смерти. лечение:
- 1) поднимите изголовье кровати под углом 20-30 °;
- 2) избегайте воздействия вредных раздражителей — в т.ч. своевременно и эффективно лечите боль (правильное положение пациента в постели, защита плечевого пояса);
- 3) допускайте гипоксемии, поддерживайте нормальную температуру тела;
- 4) временно можно использовать гипервентиляцию (при условии удовлетворительной перфузии головного мозга) — снижение PaCO2 на 5-10 мм рт. ст. может снизить внутричерепное давление на 25-30%;
- 5) фармакологическое лечение (эффективность не доказана), применяйте только в случае признаков массивного отека головного мозга — маннитол 0,25-0,5 г / кг массы тела в / в в течение 20 мин (можно повторять каждые 6 ч), или барбитураты короткого действия , напр., тиопентал (вызывает быстрый, но кратковременный эффект, перед операцией декомпрессии может временно снизить внутричерепное давление; необходимо тщательно мониторировать артериальное давление учитывая риск гипотензии);
- 6) хирургическое лечение — в случае неэффективности консервативного лечения и опасности вклинения (обширный инсульт целой полушария — декомпрессионная трепанация черепа, при инсульте мозжечка — установление декомпрессионного шунта с катетеризацией желудочка мозга).
2. Спазм церебральных сосудов: чаще всего развивается на 4-14 день после САК (даже у 70% пациентов), может привести к ишемическому инсульту (локализация спазмированных сосудов и аневризмы может не совпадать). Профилактическое лечение: достижения нормоволемии, нормотермии, оксигенации крови в пределах показателей нормы; нимодипин (Вазокор, Нимодипин, Немотан, Нимотоп) 60 мг п / о каждые 4 ч (начните быстрее, не позднее, чем через 4 дня после кровоизлияния, применяйте течение примерно 3 нед.).
3. Эпилептические припадки: обычно, парциальные или парциальные с вторичной генерализацией (редко, эпилептический статус), в ≈ 5% пациентов, чаще всего — в первые сутки после инсульта, могут повторяться. Для симптоматического (Не профилактического) применение диазепам 10-20 мг в / в или фенитоин 20 мг / кг массы тела в в / в инфузии.
4. Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии.
5. Инфекция:
1) мочевыводящих путей (в сред., У 25% пациентов в течение 2 мес. После инсульта) — профилактика: адекватная гидратация, а также следует избегать ненужной катетеризации мочевого пузыря;
2) дыхательной системы (в среде., У 20% пациентов в течение 1 мес. После инсульта) — применяйте профилактику аспирационной пневмонии, раннюю мобилизацию пациента, дыхательные упражнения. Антибиотики профилактически не прикладывайте.
6. Недержание мочи и кала: обращайте внимание на ухудшающие факторы (например, диуретики).
7. Пролежни: прежде всего, профилактика.
8. Спастичность и болезненный мышечный спазм: риск появления зависит от качества ухода за больным; приводят к ограничению движений, боли и развития пролежней; применяется физиотерапия, лекарственные средства, снижающие напряжение мышц, и ботулотоксин.
9. Плечелопаточный болевой синдром: необходимо охранять плечевой пояс, применяют физиотерапию, симптоматическое применение анальгетиков (избегайте местных инъекций ГК, если воспалительный состояние отсутствует). Дряблая форма — может возникать нижней подвывих плеча и повреждения мягких тканей; плечо должно быть постоянно подпертым; проинформируйте пациента (и его попечителя), каким образом он должен вставать с постели, чтобы не обременять плечевой пояс, как должен поддерживать парализованную руку. Спастическая форма — движения в плечевом поясе часто очень ограничены; чтобы уменьшить спастичность и восстановить нормальный объем движений, нужны специальные процедуры (не следует назначать упражнения с использованием блоков, подвешенных над головой).
10. Падение: обязательная профилактика.
11. Гипотрофия: адекватное питание, показаний к рутинного применения пищевых добавок нет.
12. Депрессия (в ≈ 30% пациентов в разных временных промежутках после инсульта) может быть показанием к применению антидепрессантов.
13. Эмоциональные расстройства: патологическая плаксивость, эмоциональная лабильность; спонтанно со временем проходят, иногда нужна психотерапия или фармакологическое лечение (избегайте седативных ЛС, поскольку они ухудшают когнитивные функции и могут быть причиной падений).
Профилактика инсульта
1. Ликвидация факторов риска: эффективное лечение АГ (гипотензивное лечение необходимо начать через несколько [в среде. — 7] дней от появления инсульта, назначение ИАПФ [напр., Периндоприла или рамиприла] и диуретиков [напр., Индапамида] является показанным всем пациентам после инсульта, несмотря на стартовые показатели АД), сахарного диабета, гиперхолестеринемии (статины); отказ от курения; регулярная физическая активность.
2. Антитромботической лечения: в случае повышенного риска кардиогенной эмболии (в т.ч. фибрилляции предсердий, открытого овального отверстия, пролапса митрального клапана, искусственного клапана в левых отделах сердца, нарушение сократимости сердца [напр., Аневризмы левого желудочка]) показанной является длительная антитромботическая терапия пероральным антикоагулянтом, начать через несколько дней от появления инсульта и после исключения, с помощью КТ, обширного отека и вторичной геморрагической трансформации. Если пациент после ишемического инсульта или TIA не имеет повышенного риска кардиогенной тромбоэмболии и не принимает антикоагулянтов по другим причинам, — назначьте антитромбоцитарных ЛС п / о: АСК 75-300 мг / сут или АСК 25 мг / сут + дипиридамол пролонгированного действия 200 мг 2 × в день или (в случае непереносимости АСК) производные тиенопиридинов (клопидогрель 75 мг 1 × в день или тиклопидин 250 мг 2 × в день). В случае инсульта некардиогенный этиологии, АВК не показаны, за исключением значительных атеросклеротических изменений в аорте, расслоение сонной артерии (НФГ, в дальнейшем АВК течение 6-12 мес.) И веретенообразной аневризмы базилярной артерии.
3. Инвазивные методы лечения стеноза сонной артерии.
