Кровохарканье — это откашливание из дыхательных путей крови или кровянистой мокроты.
Легочное кровотечение — это массивное кровотечение из дыхательных путей, как правило > 200 мл в течение 24 ч, что может привести к дыхательной недостаточности и создавать непосредственную угрозу для жизни.
Причины кровохарканья
Механизм: кровотечение, преимущественно, из бронхиальных сосудов высокого давления, в результате:
- воспалительного процесса и пролиферации кровоточащим сосудам (бронхоэктатическая болезнь, туберкулез);
- инфильтрации и неоваскуляризации при опухолевых заболеваниях легких;
- повышение давления в левом желудочке (стеноз митрального клапана, левожелудочковая недостаточность).
Причины кровохарканья:
1) частые — бронхит, бронхоэктатическая болезнь, рак легких, туберкулез, бактериальная пневмония;
2) умеренно частые — тромбоэмболия легочной артерии, левожелудочковая недостаточность, первичные опухоли легких, другие чем рак, травмы легких (в т.ч. ятрогенные — бронхоскопия, биопсия легкого, торакотомия, катетер Сван — Ганц и т.п.);
3) жидкие — аспергиллез, геморрагические диатезы, стеноз митрального клапана, паразитарные инвазии, легочная гипертензия, васкулиты и заболевания соединительной ткани (болезнь, связанная с антителами к базальной мембраны [ прежнее название — синдром Гудпасчера ], системная красная волчанка [ СКВ ], гранулематоз Вегенера), лекарства (антикоагулянты, фибринолитики, ацетилсалициловая кислота, кокаин), аспирация инородного тела, гемосидероз, амилоидоз. Всегда следует учитывать рак легких.
Причины легочного кровотечения (частые): злокачественные опухоли, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез, травмы, геморрагические диатезы.
Диагностика кровохарканья
1. Субъективное и объективное обследование: причина оказывается на основе:
1) признаков кровохарканья и сопутствующих симптомов:
- а) обильное откашливание окрашенного кровью мокроты → бронхоэктатическая болезнь;
- б) гнойное и кровянистая мокрота → бронхит, бронхоэктатическая болезнь; если дополнительно лихорадка → пневмония или абсцесс легкого;
- в) розовое, пенистая мокрота → левожелудочковая недостаточность, стеноз митрального клапана;
- г) откашливание самой крови → опухоли легких, туберкулез, артериовенозные мальформации, тромбоэмболия легочной артерии;
2) данные анамнеза:
- а) курение табака, рецидивирующие кровохарканья → опухоли легких;
- б) внезапное начало, с сильной болью в грудной клетке и одышкой → тромбоэмболия легочной артерии;
- в) травма грудной клетки, инвазивные диагностические процедуры → кровохарканье, вызванное травмой;
- г) васкулит и системные заболевания соединительной ткани → кровохарканье и сопутствующие основного заболевания симптомы;
- д) значительная потеря массы тела → опухоли легких, туберкулез;
- е) приступообразная ночная одышка или одышка при физической нагрузке → левожелудочковая недостаточность, стеноз митрального клапана.
2. Вспомогательные исследования:
- РГ, при необходимости, КТ грудной клетки, в зависимости от подозреваемой причины (ангио -КТ при подозрении ТЭЛА);
- бронхоскопия — если не установлено точного диагноза, а также при подозрении на рак легких; терапевтическая бронхоскопия → см.. ниже;
- общий анализ периферической крови и обследования свертывания крови (МНО, АЧТВ и др..)
- консультация ларинголога при подозрении кровотечений из верхних дыхательных путей;
- другие анализы, в зависимости от подозрения, напр., По туберкулезу.
Лечение кровохарканья
Алгоритм действий при легочном кровотечении:
- необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей и доступ к вене;
- нужно взять кровь для определения группы, выполнения пробы совместимости, на общий анализ и показатели свертывания;
- следует применить кислородную терапию, чтобы удерживать насыщенность кислорода (SaO2) > 90%;
- необходимо корректировать возможные нарушения свертывания, анемию и гиповолемией;
- следует исключить кровотечение из верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта;
- нужно сделать срочную бронхоскопию (если есть условия — жесткую);
- при выявлении места кровотечения → следует положить пациента на «больную» сторону, а при необходимости интубации, можно ввести эндотрахеальную трубку в главного бронха «здоровой » легкие.