Лечение определяется этиологией кардита, особенностями иммунной реактивности ребенка, характеру течения, степени сердечно-сосудистой недостаточности. Оно включает стационарный (острый период или обострение болезни, продолжительностью 1,5-2 мес), амбулаторный и санаторный (период поддерживающей терапии) этапа.
Принципы лечения детей с неревматическим кардитом на стационарном этапе:
1. Ограничение двигательной активности на 2-4 нед. Лечебную физкультуру назначают с первых дней лечения после снижения температуры тела, подбирая нагрузку с учетом результатов функциональных проб (за Шалковим).
2. Диетотерапия (стол № 10 по Певзнеру) требует ограничения жидкости (суточное количество должно быть на 200-300 мл меньше объем диуреза), включение в рацион продуктов, обогащенных калием (изюм, курага, каротинов смесь, печеный картофель).
3. В начале заболевания назначают противовирусную терапию в сочетании с антибактериальной. Продолжительность последней — не менее 8-4 нед.
4. Антибактериальная терапия проводится на 2-3-й неделе препаратами преимущественно пенициллинового ряда в возрастной дозе, так как у большинства детей с кардитом регистрируются хронические очаги инфекции.
5. НПВП назначают при остром кардите на 4-6 нед (ацетилсалициловая кислота в дозе 0,2 г на 1 год жизни; индометацин — 1-2 мг на 1 кг массы тела; вольтарен — 0,5 мг на 1 кг массы тела в сутки), а затем в половинной дозе в течение 2-3 мес; при подостром течении или рецидиве хронического кардита полную дозу назначают на 6-8 нед и более.
6. Глюкокортикоидные препараты показаны при тяжелом течении болезни с признаками сердечной недостаточности (чаще у детей младшего возраста и в старших — при миокардите Абрамова-Фидлера), при кардите с поражением проводящей системы сердца, при угрозе перехода подострого процесса в хронический. Преднизолон назначают в дозе 1-1,5 мг на 1 кг массы тела в сутки в течение 1 мес, постепенно снижая дозу (у старших детей — по 2,5 мг за 3-4 дня, в раннем возрасте — по 1,2-1 , 5 мг за 3-4 дня). При недостаточном эффекте назначают поддерживающую дозу (0,5 мг на 1 кг массы тела в сутки) в течение нескольких недель.
7. Мочегонные препараты при сердечной недостаточности назначают в течение 1-1,5 мес ежедневно: при левожелудочковой И-IIА степени — верошпирон (1-4 мг на 1 кг массы тела в сутки); при левожелудочковой ИИА параллельно с правожелудочковой ИИА-II Б степени верошпирон с фуросемидом (2-4 мг на 1 кг массы тела в сутки); при тотальной недостаточности II Б-III степени — лазикс или фуросемид парентерально в сочетании с верошпирон, при необходимости — бринальдикс или урегит (1 — 2 мг в 1 кг массы тела в сутки). Затем после выписки из стационара — 2-3 раза в неделю.
8. Десенсибилизирующие препараты показаны только при остром и подостром течении кардита.
9. Антикоагулянтную терапию применяют при тромбоэмболических варианте болезни: назначают гепарин (120-150 ЕД на 1 кг массы тела), курантил или дипиридамол (5 мг на 1 кг массы тела в сутки).
10. Антикининову терапию назначают при остром течении процесса (пармидин или аргинин, продектин, контрикал).
11. Сердечные гликозиды назначают при развитии сердечной недостаточности (см. ниже).
12. Кардиометаболиты назначают внутривенно в виде поляризующей смеси (10% раствор глюкозы — 10-16 мл на 1 кг, 1 ЕД инсулина на 5 г глюкозы, панангин — 1 мл на 1 год жизни, 2-5 мл 0,25% раствора новокаина ), рибоксина; перорально в течение месяца — калия оротат, панангин, рибоксин, витамин В12 с фолиевой кислотой, кальция пангамат (витамин В15), кальция пантотенат (витамин В5), L-карнитин или милдронат, нестероидные анаболические гормоны (ретаболил, неробол, фемоболин , метандростендиол), фосфаден.
13. Антиаритмические препараты назначают в зависимости от вида аритмии (см. «Аритмии у детей»).
14. При подостром или хроническом течении показаны препараты аминохинолинового ряда — делагил, плаквенил (3 мг на 1 кг массы тела в сутки) длительно, в течение 3-6 мес и более.
Принципы терапии сердечной недостаточности. Под острой сердечной недостаточностью понимают острую недостаточность кровообращения, обусловленное неэффективностью функции сердца как насоса, что приводит к снижению минутного оттока крови или к неспособности перекачать весь венозный приток за единицу времени. Клинически острая сердечная недостаточность проявляется синдромом малого сердечного выброса.
Терапия острой сердечной недостаточности так же, как и хронической, состоит из следующих компонентов:
1. Регулирования преднагрузки, т.е. обеспечение адекватности венозного притока к сердцу; достигается назначением диуретиков (лазикс внутривенно из расчета 1-2 мг на 1 кг массы тела на введение, 2-3 раза в сутки), респираторная терапия методом вдыхание кислорода с положительным давлением в конце выдоха.
2. Улучшения инотропной деятельности миокарда, то есть увеличение силы сердечных сокращений, достигается назначением адреномиметиков быстрого действия (допамина, добутамина, адреналина гидрохлорида). Один из шагов лечения неревматического кордита у детей.
3. Показанием к дигитализации при застойной сердечной недостаточности является наджелудочковая тахикардия (дигоксин внутривенно из расчета 0,03-0,05 мг на 1 кг массы тела). При тахиаритмиях назначают препараты, которые нормализуют сердечный ритм (хинидин, новокаинамид, изоптин, анаприлин, кордарон, орнид, верапамил и др.)., При брадиаритмии — препараты, не влияющие на ритм сердца (адонис, талузин).
4. Назначение кардиотрофичних средств (препараты калия и магния, пиридоксальфосфат, фосфаден, АТФ-лонг, рибоксин, инозин-F и т.д.).
5. Снижение после нагрузки за счет уменьшения периферического сопротивления сосудов, а потому улучшения эффективности работы сердца обеспечивается назначением сосудорасширяющих препаратов: микроструминно вводят нанипрус (нитроглицерин) или ингибитор АПФ — каптоприл, эналаприл (1-2 раза в сутки в дозе 0,5-0,6 мг на 1 кг массы тела детям до 3 лет жизни и 12,5 мг в старшем возрасте).
Дополнительные методы диагностики неревматических кардитов у детей
Лабораторная диагностика. Наиболее надежным подтверждением диагноза острого неревматического кардита является определение инфекционного возбудителя в крови, носоглоточной слизи, фекалиях, а также определения высоких титров соответствующих антител в парных сыворотках больных (четырехкратное нарастание за 2-4 нед) с последующим уменьшением титра.
Изменения в общем анализе и биохимических показателях крови (увеличение СОЭ, лейкоцитоз или лейкопения, повышение уровня аль-фа-2-и гамма-глобулинов, ДФА, С-реактивного белка) является проявлением вирусно-бактериальной инфекции. В большинстве случаев, включая тяжелое течение заболевания с кардиомегалией, не отмечается повышения органоспецифических ферментов (креатинфосфатазы, лактатдегидрогеназы и их изоферментов).
Электрокардиография. Признаки нарушения проводимости (AV блокада II-III степени, блокада ножек пучка Гиса), экстрасистолии, приступы пароксизмальной тахикардии с расширенным деформированным комплексом QRS, снижение вольтажа комплексов QRS, изменение сегмента SТ, инверсия зубца Т, признаки гипертрофии отделов сердца.
Рентгенография сердца. Отмечается увеличение границ сердца (кар-диальний индекс более 50), изменение контуров сердца и крупных сосудов, усиление легочного рисунка.
Эхография сердца позволяет установить гипертрофии отделов сердца, дилатацию полостей, допплерехография — оценить состояние клапанного аппарата.
Диспансерное наблюдение детей с неревматический кардит (амбулаторный и санаторный этапы)
После перенесенного острого кардита ребенок наблюдается в поликлинике кардиоревматологом течение 5 лет. После выписки из стационара в первые 3 мес ребенка осматривают ежемесячно, затем в 1-й год — 1 раз в 3 мес, в последующие годы — 1 раз в 6 мес с обязательной регистрацией ЭКГ. Один раз в б-12 мес проводится рентгенография органов грудной клетки.
На амбулаторном этапе назначают препараты, улучшающие обмен в миокарде, курсами 2-4 раза в год (калия оротат, панангин, рибоксин, витамин В12 с фолиевой кислотой, кальция пангамат, кальция пантотенат, L-карнитин или милдронат), нестероидные анаболические гормоны ( ретаболил, неробол, фемоболин, метандростендиол, фосфаден). По показаниям назначают сердечные гликозиды в поддерживающей дозе, антиаритмические средства, мочегонные 1-3 раза в неделю, препараты аминохинолинового ряда в течение 3-6 мес, седативные препараты для профилактики стрессов, которые приводят к кардиогенного шока.
При возникновении острых интеркуррентных заболеваний проводят терапию НПВП в течение 2-3 нед. При наличии хронического тонзиллита в течение 1 года назначают бицилинотерапию. Вопрос об удалении миндалин разрешается в индивидуальном порядке. Ребенок освобождается от физической нагрузки в школе. Разрешаются только лечебная физическая культура и ходьба.
Профилактические прививки проводят через 1 год после стихания острого процесса. Тогда же можно начинать санаторно-курортное лечение в специализированных местных санаториях.
При хроническом течении болезни ребенка с диспансерного учета не снимают; проводят регулярное наблюдение 1 раз в месяц, регистрацию ЭКГ 1 раз в 3 мес, рентгенологическое исследование сердца 1 раз в б-12 мес. При развитии кардиосклероза ребенка с диспансерного учета не снимают, осматривают 3-4 раза в год. Больным с сердечной недостаточностью ограничивают физические и психические нагрузки, а объем лечения назначают в зависимости от конкретной ситуации, плановые профилактические прививки не проводят.
