Поражение печени лекарственным средством, что приводит к повышению биохимических показателей функции печени (АЛТ, щелочная фосфатаза, билирубин), может быть результатом гепатотоксичности ЛС, зависимой от дозы (например., Парацетамол), идиосинкразии к ЛС или его метаболита (может развиться почти к каждому ЛС) или аллергической реакции.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
В зависимости от течения повреждения печени, выделяют следующие формы:
- 1) острую — биохимические критерии сохраняются <3 мес .;
- 2) хроническую — биохимические критерии сохраняются> 3 мес .;
- 3) тяжелую — имеющиеся биохимические критерии, а также ≥1 из следующих симптомов (в порядке возрастания тяжести): желтуха, нарушения плазменного гемостаза (удлинение ПЧ> 1,5 × ВГН), печеночная энцефалопатия;
- 4) фульминантную — приводит к развитию тяжелых нарушений свертывания крови и печеночной энцефалопатии (острой печеночной недостаточности, в течение 1-30 дней от возникновения симптомов.
Основные клинические формы:
1) интермиттирующая, бессимптомное повышение активности аминотрансфераз ( напр., изониазид, статины, фибраты);
2) острое гепатоцеллюлярной повреждения (напр., парацетамол, клоксацилин, диклофенак, галотан, изониазид, ловастатин, фитопрепараты, кокаин, амфетамин) — симптомы, как при остром вирусном гепатите; обычно проходит в течение 1-2 мес. после отмены ЛС, но может приводить к печеночной недостаточности, которая требует трансплантации органа. Прогностические факторы возникновения острой или подострой печеночной недостаточности: усиленная желтуха, задержка жидкости (асцит, отеки), выраженная коагулопатия, энцефалопатия и / или печеночная кома при небольшом повышении активности аминотрансфераз в плазме;
3) острое холестатическое повреждения печени (холестаз может храниться до 6 мес. после отмены ЛС):
- а) внутрипеченочный холестаз (например., пероральные контрацептивные препараты, анаболические стероиды, тамоксифен, цитарабин, азатиоприн) — наблюдается зуд и желтуха, активность трансфераз, обычно в пределах нормы;
- б) острый холестатический гепатит (напр., карбамазепин, котримоксазол, эритромицин, каптоприл, тиклопидин) — наблюдается зуд, желтуха, боль в области правого подреберья или повышенная чувствительность печени, повышенная активность аминотрансфераз (в меньшей степени, чем щелочной фосфатазы); если развился вследствие гиперчувствительности, может наблюдаться лихорадка, сыпь, боль или воспаление суставов;
4) смешанная форма медикаментозного поражения печени (напр., амоксициллин с клавулановой кислотой, карбамазепин, циклоспорин) — частый вид медикаментозного повреждения печени;
5) хронические медикаментозные заболевания печени:
- а) синдром исчезающих желчных протоков (например., хлорпромазин, карбамазепин, трициклические антидепрессанты) — клиническая картина напоминает первичный билиарный цирроз, заболевание прогрессирует, приводит к хроническому холестаза и цирроза печени;
- б) тромбоз вен печени (цитостатики, напр., бусульфан, также после трансплантации костного мозга) — быстро нарастающий асцит, мучительное увеличение печени и желтуха;
- в) аденомы печени (эстрогены);
- г) очаговая узловая гиперплазия или печеночная пурпура (тиопурин, цитостатики).
ДИАГНОСТИКА
1. Диагностика повреждения печени: когда имеющимся ≥1 из нижеперечисленных биохимических критериев:
- 1) активность АЛТ> 2 × ВГН;
- 2) уровень конъюгированного билирубина> 2 × ВГН;
- 3) одновременное увеличение активности АЛТ и ЩФ и уровень общего билирубина (≥1 параметра> 2 × ВГН). Биохимические критерии диагностики формы медикаментозного повреждения печени. Биопсия печени выполняется в сомнительных случаях и с целью исключения других причин повреждения печени.
Клиническая формаАктивность АЛТ, ЩФ в сыворотке крови и их отношение (R)печеночно-клеточнаяАЛТ> 2 × ВГН, ЛФ — в норме; или R ≥5холестатическаяЛФ ≥2 × ВГН, АЛТ — в норме; или R ≤2смешаннаяАЛТ и ЩФ> 2 × ВГН; и 2 <R <5ВМН — верхняя граница нормы; R = АЛТ / ЛФ
2. Установление причинно-следственной связи между употреблением ЛС и повреждением печени:
- 1) симптомы появились через 5-90 дней после первого применения ЛС;
- 2) симптомы повреждения по печеночно-клеточном типа появились через 1-15 дней, а симптомы повреждения холестатического или смешанного типа — 1-90 дней после повторного начала лечения, если ЛС пациент уже принимал в прошлом;
- 3) уровни биохимических показателей повреждения печени уменьшились на ≥50% после отмены ЛС течение 8 дней при повреждении печеночно-клеточного типа или в течение 180 дней при повреждении холестатического или смешанного типов;
- 4) в случае повторного применения ЛС (случайного или умышленного) увеличение активности АЛТ или ЛФ (в зависимости от формы) ≥2 × ВГН. Обязательным является исключение других заболеваний печени.
Лечение медикаментозного повреждения печени
1. Немедленно отмените ЛС, который может быть причиной повреждения печени.
2. Алгоритм действия при отравлении парацетамолом.
3. Симптоматическое лечение зуда кожи, связанного с холестазом.
4. ГК : полезны только при медикаментозном повреждении печени, связанном с иммунологической реакцией.
5. Алгоритм действия при острой печеночной недостаточности.
