Муковисцидоз — диагностика и лечение

Генетически детерминированное нарушение выделительной функции экзокринных желез, в первую очередь дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта. Вызывается мутацией гена, который кодирует мембранный белок «трансмембранный регулятор муковисцидоза» (CFTR — Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator), который является каналом ионов хлора в мембранах эпителиальных клеток. Вследствие синтеза патологического белка, нарушается транспорт хлора и натрия, что приводит к уменьшению содержания воды в секретах экзокринных желез; при большой концентрации NaCl инактивируются ферменты, участвующие в защите от инфекций.

Со стороны органов дыхания: увеличена секреция слизи, хронические бактериальные инфекции (ДНК погибших нейтрофилов повышает вязкость мокроты) → сегментарный ателектаз, развитие бронхоэктазов, кисты (субплеврально часто становятся причиной пневмоторакса). Со стороны пищеварительной системы касаются, прежде всего, поджелудочной железы застой панкреатического секрета → активация панкреатических ферментов → воспалительный процесс → расширение протоков → фиброз → недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы, через несколько лет — развитие сахарного диабета. В печени — очаги жировой дистрофии и билиарного цирроза. У взрослых пациентов вязкий секрет в тонком кишечнике становится причиной боли в животе. Со стороны других органов: атрезия и агенезия семявыносящих протоков; вследствие нарушения реабсорбции хлора и вторично натрия в протоках потовых желез, возрастает концентрация NaCl в поте.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТИПОВОЕ ТЕЧЕНИЕ

1. Субъективные симптомы: кашель — обычно является первым симптомом, сначала спорадический, в дальнейшем ежедневный с выделением вязкой гнойной мокроты (часто, после пробуждения), кровохарканье, одышка, ограниченная проходимость носа и хронический гнойный ринит, обильный с неприятным гнилостным запахом стул, вздутие и боли в животе с эпизодами задержки пассажа кишечного содержимого, потеря массы тела.

2. Объективные симптомы: сухие жужжания и свистящие хрипы, влажные хрипы (в начале заболевания локализуются в верхних долях легких, особенно, с правой стороны), цианоз, пальцы в виде «барабанных палочек».

3. Типичный ход: как правило, первые проявления появляются в раннем детстве, редко — в старшем возрасте (при этом, они меньше выражены или атипичные). В большинстве случаев имеет место длительная, медленно прогрессирующая деструкция бронхов с вовлечением в процесс легочной паренхимы, что приводит к развитию дыхательной недостаточности и смерти (средняя продолжительность жизни таких больных ≈ 16 лет).

4. Обострение: ухудшение общего состояния, усиление кашля, увеличение количества гнойной мокроты, иногда — лихорадка и усиление одышки; также прогрессирования аускультативных, спирометрический или радиологических изменений, выявления новых патогенов в мокроте.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз устанавливается на основании клинической симптоматики или выявления муковисцидоза у сибсов.

1. Подтверждение: содержание ионов хлора в поте ≥ 60 ммоль / л по результатам 2-х анализов, выполненных в разные дни, обнаружения известных мутации обоих аллелей гена CFTR (рекомендуется всем пациентам), изменение показателя разности потенциалов слизистой оболочки носа и кожи предплечья . РГ и КТВР обнаруживают изменения со стороны легких, утолщение стенки бронхов и бронхоэктазы, эмфизематозные буллы, сферические и линейные затмение на периферии, рецидивирующая консолидация и сегментарные ателектазы, расширение корней, пневмоторакс. Функциональные исследования выявляют нарушения вентиляции обструктивного типа со значительной гиперинфляцией (увеличение функциональной остаточной емкости легких и остаточного объема).

2. Другие вспомогательные исследования:

  • 1) микробиологическое исследование мокроты (реже — бронхиальных смывов) — на начальной стадии характерно инфицирования Н. influenzae или S. aureus, на более поздних стадиях практически во всех случаях — Р. aeruginosa, реже — Achromobacter xylosooxidans, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia;
  • 2) сниженная активность эластазы 1, трипсина и химотрипсина в кале, стеаторея;
  • 3) повышенная активность печеночных ферментов (особенно, щелочной фосфатазы);
  • 4) увеличенная СОЭ и СРБ, лейкоцитоз (в период обострения);
  • 5) пероральный глюкозо-толерантный тест; (проводится ежегодно);
  • 6) пульсоксиметрия и газометрия артериальной крови.

 

Лечение муковисцидоза

Немедикаментозное лечение

1. Дыхательная реабилитация: систематическая физиотерапия, проводится несколько раз в день (постуральный дренаж в сочетании с вибрационным массажем, стимуляция эффективного кашля, а также процедуры по простым вспомогательным оборудованием [напр., Flutter, Acapella]). Всем больным, за исключением пациентов в терминальной стадии заболевания, показано физическую нагрузку. Важное значение имеет психологическая поддержка. Во время обострения физиотерапию следует интенсифицировать, особенно, при наличии ателектаза (противопоказана при пневмотораксе и кровохарканье).

2. Диета: обогащенная белками, жирами (жиры составляют 35-40% калорий) и калориями (130-150% физиологической потребности), дополненная ферментными препаратами и витаминами.

3. Профилактические прививки: все прививки проводятся, как в общей популяции, особенно против коклюша и кори. В случае поражения печени, следует провести полную вакцинацию против вирусного гепатита типа А и В. Всем пациентам ежегодно проводится прививка против гриппа.

4. Оксигенотерапия: как при ХОБЛ.

Фармакологическое лечение

1. Муколитики: дорназа альфа (Пульмозим) 2,5 мг 1 × в день в ингаляции, ингаляции гипертонического (3-7%) раствора NaCl (перед ингаляцией обязательное введение ингаляционного β2-адреномиметиков); N-ацетилцистеин — не прикладывайте длительное время.

2. Бронхолитики У пациентов с положительной динамикой со стороны показателей ФВД или субъективных симптомов, перед ингаляцией муколитики, проведением физиотерапии или физической нагрузкой.

3. Ингаляционные ГК: только у отдельных пациентов с гиперреактивностью бронхов.

4. Ферменты поджелудочной железы — с каждым приемом пищи в индивидуально подобранной дозе; у взрослых начинайте от 500 ЕД липазы / кг массы тела на один прием пищи (при закуски 250 ЕД), при необходимости, увеличивайте по 150-250 ЕД / кг на прием пищи до макс. 2500 ЕД / кг на прием пищи (не более 7000-12000 ЕД / кг / сут).

5. Жирорастворимые витамины: витамины А и D в форме поливитаминных препаратов, витамин К у пациентов с нарушением функции печени, особенно, в случае кровотечения (а также кровохарканье), или с целью коррекции удлиненного протромбинового времени.

6. Антибиотики:

  • 1) ингаляционные — у пациентов с хроническим инфицированием Р. aeruginosa тобрамицин (300 мг 2 × в день в ингаляции, 28-дневные циклы лечения с перерывами в применении ЛС продолжительностью 28 дней, в случае необходимости колистин (150 мг 2 × в день, постоянно или повторными курсами), или азтреонам (75 мг 3 × в день, повторными курсами). Перед ингаляцией антибиотика примените ингаляционный β2-миметиков;
  • 2) пероральные — у пациентов, инфицированных Р. аeruginosa: продолжалось азитромицин 250 или 500 мг / сут (при массе тела ≥ 36 кг) 3 × в нед. Перед началом длительного лечения макролидом, а в дальнейшем через каждые 6 мес., Обязательно проводится исследование мокроты для исключения инфицирования нетуберкулезного микобактериями (риск развития антибиотикорезистентности).

лечение обострения

1. Интенсификация физиотерапии, особенно, в случае развития ателектаза (за исключением пациентов с пневмотораксом или кровохарканьем).

2. Фармакотерапия

1) Сразу назначьте антибиотик п / о или ингаляционно в течение 2-4 нед., Или (желательно) в / в в течение 14-21 дней, как правило, в высших стандартных дозах. До получения результатов посева назначьте комбинированное эмпирическое лечение против Н. influenzae i S. аureus (полусинтетические пенициллины или цефалоспорины, устойчивые к β-лактамазы, или кларитромицин), а также против Р. aeruginosa (фторхинолон п / о или аминогликозиды, или колистин ингаляционно; при тяжелых обострениях — β-лактамные антибиотики в / в [напр., цефтазидим, пиперациллин, тикарциллин] с аминогликозидом — до результатов посева обычно цефтазидим с амикацином). При повышенной чувствительности к β-лактамным антибиотикам — карбапенем (имипенем или меропенем) или азтреонам. Обычно, улучшение клинического состояния наступает только через 4-7 дней от начала лечения;

2) В случае тяжелого обострения, особенно, при наличии тяжелой, резистентной к терапии обструкции мелких бронхов, а также у пациентов с аллергическим бронхолегочной аспергиллез, следует продумать необходимость назначения системных ГК коротким курсом.

3. Искусственная вентиляция: обоснована в случае острой дыхательной недостаточности, развившейся у пациентов с удовлетворительным состоянием и была вызвана обратной причиной, или у пациентов, ожидающих трансплантацию легких.

4. Задержка пассажа кишечного содержимого назначьте 1-2 л полиэлектролитного раствора п / о или очистительную клизму. В отдельных случаях необходима колоноскопия или хирургическое вмешательство

оперативное лечение

У пациентов с ограниченным циррозом легкого и тяжелыми обострениями или кровохарканьем необходимо продумать выполнения лобэктомии. На поздней стадии дыхательной недостаточности необходимо продумать возможность пересадки легких, а на поздней стадии цирроза печени — пересадке печени.

МОНИТОРИНГ

Каждые 1-3 мес. определяйте массу тела, функцию внешнего дыхания (ОФВ1, ФЖЕЛ [FVC]), SaO2 и проводите бактериологическое исследование мокроты. Хотя бы раз в год показан контрольный осмотр в специализированном центре муковисцидоза и определение функции печени. Контрольную РГ грудной клетки проводите каждые 2-4 года, а также в случае тяжелого обострения или подозрения на развитие осложнений.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Со стороны дыхательных путей: ателектаз, пневмоторакс, кровохарканье, аллергический бронхо-легочный аспергиллез, легочная гипертензия. Внелегочные: гипертрофия и перегрузки правого желудочка, сахарный диабет, желчекаменная болезнь или холангит, жировая дистрофия печени, цирроз печени, острый панкреатит, синдром обструкции терминального отдела тонкого кишечника, гастроэзофагеальный рефлюкс, гипертрофическая остеоартропатия, остеопения или остеопороз, бесплодие.

САМЫЕ ИНТЕРЕСНЫЕ НОВОСТИ

Яндекс.Метрика