Острое повреждение почек — диагностика и лечение. Профилактика болезни

Острое повреждение почек (ОПП) по определению (KDIGO 2012) является клиническим синдромом, характеризующимся повышением концентрации креатинина в сыворотке на 0,3 мг / дл (26,5 ммоль / л) в течение 48 ч, или 1,5-кратным увеличением в течение последних 7 дней, или диурез <0,5 мл / кг / ч в течение 6 ч. Характеризуется широким спектром расстройств — от временного повышения концентрации биологических маркеров повреждения почек в тяжелых метаболических и клинических расстройств (острая почечная недостаточность — ОПП), требующих заместительной почечной терапии.

 

Классификация степени тяжести ОПП  базируется на величине повышения концентрации креатинина в сыворотке и темпе почасового диуреза.

 

Классификация тяжести острого повреждения почек по KDIGO (2012)
Стадия Креатинемии Диурез
1 повышение в 1,5-1,9 раза по сравнению с исходной концентрацией, или ≥0,3 мг / дл (≥26,5 ммоль / л) <0,5 мл / кг / ч в течение 6-12 ч
2 повышение в 2,0-2,9 раза по сравнению с исходной концентрацией <0,5 мл / кг / ч в течение ≥12 ч
3 повышение в 3 раза по сравнению с исходной концентрацией, или креатинемии ≥4,0 мг / дл (≥353,6 ммоль / л), или начало заместительной почечной терапии <0,3 мл / кг / ч в течение ≥24 ч или анурия течение ≥12 ч

 

1. преренальной ОПП является результатом нарушения почечной перфузии. Причины:

  • 1) снижение эффективного объема циркулирующей крови (гиповолемия) — кровотечение, потеря жидкости через желудочно-кишечный тракт (рвота, диарея, хирургический дренаж), потеря жидкости через почки (диуретики, осмотический диурез при сахарном диабете, недостаточность надпочечников), потеря жидкости в третье пространство (острый панкреатит, перитонит, тяжелая травма, ожоги, тяжелая гипоальбуминемия);
  • 2) низкий сердечный выброс — заболевание сердечной мышцы, клапанов и перикарда, нарушения сердечного ритма, массивная тромбоэмболия легочной артерии, механическая вентиляция легких с положительным давлением;
  • 3) нарушение тонуса почечных и других сосудов — генерализованная вазодилатация (сепсис, артериальная гипотензия, вызванная антигипертензивными препаратами, включая ЛС, уменьшают постнагрузку сердца, общая анестезия), селективный спазм сосудов почек (гиперкальциемия, норадреналин, адреналин, циклоспорин, такролимус, амфотерицин В ), цирроз печени с асцитом (гепаторенальный синдром);
  • 4) почечная гипоперфузия с нарушением ауторегуляции — ингибиторы циклооксигеназы (НПВП), ингибиторы АПФ (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА);
  • 5) синдром повышенной вязкости крови — множественная миелома, макроглобулинемии Вальденстрема, истинная полицитемия;
  • 6) окклюзия почечных сосудов (двусторонняя, или единственной почки) — окклюзия почечной артерии (вследствие атеросклероза, тромбоза, эмболии, расслаивающей аневризмы, системного васкулита), окклюзия почечной вены (вследствие тромбоза или внешнего сжатия).

2. Pенальне ОПП (паренхиматозная) является результатом повреждения почечных структур вследствие воспалительных и не воспалительных причин. Причины:

  • 1) пepвинне поражения клубочков и почечных микрососудов — гломерулонефрит, системный васкулит, тромботическая микроангиопатия (гемолитико-уремический синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура), эмболия кристаллами холестерина, ДВС, преэклампсия и эклампсия, злокачественная артериальная гипертензия, системная красная волчанка, системная склеродермия ( склеродермическая почечный криз);
  • 2) острое повреждение почечных канальцев — нарушение почечной перфузии (длительное преренальной ОПП), экзогенные токсины (рентгенконтрастные препараты, циклоспорин, антибиотики [напр., Аминогликозиды], химиотерапевтические вещества [цисплатин], этиленгликоль, метанол, НПВП, ендогеннi токсины (миоглобин, гемоглобин , моноклональный белок [напр., при множественной миеломной болезни]);
  • 3) тубулоинтерстициальный нефрит — аллергический (β-лактамные антибиотики, сульфаниламиды, триметоприм, рифампицин, НПВП, диуретики, каптоприл, бактериальные инфекции (например., Острый пиелонефрит), вирусный (напр., Цитомегаловирус) или грибковый (кандидоз), инфильтрация опухолевыми клетками (лимфома, лейкоз), гранулемами (саркоидоз), идиопатический;
  • 4) обструкция почечных канальцев кристаллами (редко) — мочевая кислота, щавелевая кислота (метаболит этиленгликоля), ацикловир (особенно, при в / в введении), метотрексат, сульфаниламиды, индинавир;
  • 5) другие редкие причины — острый некроз коры почек, нефропатия после применения китайских трав, острая фосфатная нефропатия, варфаринoва нефропатия, удаление единственной почки;
  • 6) острое отторжение почечного трансплантата.

3. постренальной ОПП- является результатом обструкции мочевых путей (обструктивная нефропатия). Причины:

  • 1) непроходимость мочеточников или мочеточника единственной почки вследствие обструкции (камнями при нефролитиазе, сгустками крови, почечными сосочками), компрессия извне (опухолью, в результате забрюшинного фиброза), нарушение целостности мочеточника (ложная перевязка или перерезка во время хирургического вмешательства);
  • 2) болезни мочевого пузыря — нейрогенный мочевой пузырь, обструкция выхода из мочевого пузыря опухолью (рак мочевого пузыря), камнями, сгустками крови;
  • 3) заболевания предстательной железы — доброкачественная опухоль или рак;
  • 4) заболевания уретры — обструкция инородным телом или камнем, травма.

KЛИНИЧНA KAPTИНA ТA ТИПОВОЙ ТЕЧЕНИЕ

Обычно преобладают субъективные и объективные симптомы основного заболевания, которое является причиной ОПП . Общие симптомы выраженной почечной недостаточности — это слабость, потеря аппетита, тошнота и рвота. Олигурия / анурия возникает в ≈50% случаев ОПП обычно при преренальной ОПП, некрозе коры почки, двусторонний тромбоэмболии почечных артерий или тромбоэмболии артерии единственной почки, тромботичнiй микроангиопатии. Pенальне ОППможет сопровождаться нормальным или даже повышенным диурезом. При типичном течении ОПП можно выделить 4 периода:

  • 1) начальный — с начала действия вредного этиологического фактора к повреждению почек;продолжительность зависит от причины ОПП , как правило, в течение нескольких часов;
  • 2) олигурии / анурии — в ≈50% больных, обычно длится 10-14 дней;
  • 3) полиурии — после периода олигурии / анурии течение нескольких дней количество мочи резко возрастает. Продолжительность периода полиурии пропорционально продолжительности периода олигурии / анурии и может длиться до нескольких недель. В этом периоде может возникнуть дегидратация и потеря электролитов, особенно калия и кальция;
  • 4) выздоровление, т.е. полного восстановления функции почек, длится несколько месяцев.

У некоторых пациентов ОПП является началом хронического заболевания почек.

ДИАГНОЗ

Вспомогательные исследования

1. Исследование крови:

  • 1) повышение уровня креатинина и мочевины — темпы роста зависят от степени повреждения почек и скорости их образования, значительно повышенной в состоянии катаболизма. При почечной ОПП ежедневное повышение креатинина 44-88 ммоль / л (0,5-1,0 мг / дл). Суточное повышение креатинемии> 176 ммоль / л (2 мг / дл), указывает на усиление катаболизма и встречается при синдроме длительного сжатия и сепсисе; обычно тогда развиваются значительный ацидоз и гиперкалиемия.Оценивания СКФ с использованием формулы Кокрофта и Голта или MDRD непригодно. При оценке динамики ОПП наиболее важным является мониторинг ежедневных изменений креатинемии и диуреза;
  • 2) гиперкалиемия — как правило, появляется в случаях снижения диуреза. Может быть опасной для жизни (> 6,5 ммоль / л). Концентрацию калия нужно оценивать в контексте кислотно-щелочного баланса, так как ацидоз приводит к выходу К + из клеток;
  • 3) гипокальциемия и гиперфосфатемия — иногда значительны при синдроме длительного сжатия;
  • 4) гиперкальциемия при ОПП ассоциированном с онкологическими заболеваниями (напр., Миелома);
  • 5) гиперурикемия — может указывать на подагру или синдром распада опухоли;
  • 6) повышение активности креатинфосфокиназы (КФК) и концентрации миоглобина — встречается при синдроме длительного сжатия, распаде мышц (напр., Вызванных статинами);
  • 7) газометрия артериальной крови — метаболический ацидоз;
  • 8) анемия — характерный признак ХПН, при ОПП может быть следствием гемолиза или потери крови;
  • 9) тромбоцитопения — развивается при гемолитико-уремического синдроме, тромботической тромбоцитопенической пурпуре, ДВС-синдроме.

 

2. Исследование мочи:

1) относительная плотность мочи может составлять> 1,025 г / мл при преренальной ОПП; при почечной ОПП чаще развивается изостенурия;

2) протеинурия различной степени, особенно тогда, когда причиной является нефрит (гломерулонефрит или интерстициальный нефрит);

3) патологические компоненты осадка мочи могут указывать на причину ОПП:

  • а) измененные клетки эпителия почечных канальцев, а также составленные из них зернистые цилиндры и цилиндры коричневого цвета — при почечной ОПП;
  • б) диморфизм эритроцитов или выщелоченные эритроциты и эритроцитарные цилиндры — свидетельствуют о гломерулонефрит;
  • в) эозинофилия в моче и крови (требует специальной окраски пpeпapaту) — указывает на острый тубулоинтерстициальный нефрит
  • г) лейкоцитурия при положительных результатах микробиологического исследования мочи — может указывать на острый пиелонефрит;
  • д) свежие эритроциты и лейкоциты — могут появляться при постренальной ОПП.

3. ЭКГ: могут появиться признаки электролитных нарушений.

4. Визуализационные исследования: рутинно проводится УЗИ почек (при ОПП — почки обычно увеличены), РГ грудной клетки (может выявить застойные явления в легочном кровотока, жидкость в плевральных полостях); другие исследования в случае особых показаний.

5. Биопсия почки: выполняется только в случае неясного диагноза или при подозрении на гломерулонефрит, системный васкулит или острый интерстициальный нефрит, когда результат исследования может повлиять на дальнейшее лечение.

Диагностические критерии

ОПП диагностируется на основании:

1) быстрого нарастания креатинемии, т.е. на> 2,5 ммоль / л (0,3 мг / дл) в течение 48 ч или на ≥50% в течение последних 7 дней, или

2) снижение темпа диуреза <0,5 мл / кг массы тела в течение> 6 последующих часов (достаточно одного из этих критериев).

Диагностика причины ОПП базируется на детально собранном анамнезе, результатах объективного обследования и вспомогательных исследованиях.

Дифференциальный диагноз причин ОПП

Важное значение имеет дифференциальный диагноз между преренальной и ренальным ОПП, потому что во многих случаях быстрое улучшение почечной перфузии приводит к нормализации функции почек. Показатели, которые помогают при дифференциальном диагнозе. Ни один из них не пригоден, если ОПП наслаивается на уже существующую хроническую почечную недостаточность (ХПН);дифференцировки в таких случаях. Постренальной ОПП подтверждает застой мочи в почечных лоханках, мочеточниках, мочевом пузыре, визуализирован с помощью УЗИ.

 

Избранные дифференциальные признаки преренальнoго и ренального острого повреждения почек (ОПП)
  Преренальной ОПП Pенальне ОПП
объем суточного диуреза <400 разное
осмоляльность мочи (мОсм / кг Н 2 О) > 500 <400
относительная плотность мочи (г / мл) > 1,023 ≤1,012
отношение концентрации мочевины (мг / дл) в концентрации креатинина (мг / дл) в сыворотке > 20 <20
отношение концентрации креатинина в моче к концентрации креатинина в сыворотке > 40 <20
отношение концентрации мочевины в моче в концентрации мочевины в сыворотке > 20 <20
концентрация Na в моче (ммоль / л) a <20 > 40
фракционная экскреция фильтрата Na бы <1% > 2%
осадок мочи без патологии или прозрачные цилиндры эпителиальные клетки, гиалиновые или эпителиальные клетки цилиндры
a  концентрация натрия в моче (нужно определять перед введением фуросемида)бы ФЕ Na (фракционная экскреция натрия) = [(концентрация Na в моче × концентрацию креатинина в сыворотке) / (концентрация Na в сыворотке × концентрацию креатинина в моче)] × 100%

 

 

Избранные дифференциальные признаки острого повреждения почек (ОПП) и хронической почечной недостаточности (ХПН)
ОПП ХПН
анамнез, указывает на хроническое заболевание почек ни так
размеры почек нормальные малые
динамика нарастания креатинемии высокая низкая
морфология крови в норме анемия
фосфорно-кальциевый обмен нарушения умеренной или средней интенсивности (в зависимости от этиологии ОПП) высокая концентрация фосфатов и повышение активности щелочной фосфатазы,радиологические признаки почечной остеодистрофии и / или кальцификации мягких тканей
глазное дно в основном, без изменений часто являются изменения, характерные для сахарного диабетаили хронической артериальной гипертензии

 

Лечение острого повреждения почек

Общие указания

  • 1. Нужно стремиться устранить причины ОПП и факторы, которые ухудшают функцию почек, особенно нефротоксические ЛС.
  • 2. Контролируйте водный баланс, проводя мониторинг диуреза и потребления жидкости, а также, когда это возможно, ежедневное взвешивание пациента.
  • 3. Часто контролируйте (как правило, не реже одного раза в сутки) концентрацию креатинина, мочевины, калия, натрия и кальция в сыворотке крови, общий анализ крови, нужно провести газометрию артериальной крови.
  • 4. Назначьте дозирования ЛС в соответствии со степенью почечной недостаточности (примечание: оценка СКФ обременена ошибкой).
  • 5. Назначьте соответствующее питание: содержание белка или аминокислот в диете — 0,6-1,0 г / кг массы тела / сутки у пациентов без значимого гиперкатаболической состояния, a 1,2 г / кг массы тела / сут (макс. 1, 7 г / кг массы тела / сутки) у больных с повышенным катаболизмом или леченных гемодиализом; основной источник энергии — углеводы (до 5 г глюкозы / кг / сутки); жиры 0,8-1,2 г / кг массы тела / сутки; макс. энергетическая стоимость 35 ккал / кг / сутки. Стандартные диеты подходят для большинства пациентов с ОПП без значимого гиперкатаболизма.

Этиотропная терапия

В некоторых ситуациях есть возможность остановить дальнейшее повреждение почек с помощью соответствующего этиотропного лечения.

1. преренальной ОПП: лечение шока и сердечной недостаточности. Раннее восстановление нормальной почечной перфузии может предотвратить переход преренальнoго ОПП в почечной ОПП и призвecты к нормализации функции почек в течение 1-3 дней. С целью повышения внутрисосудистого объема у пациентов без геморрагического шока используйте растворы кристаллоидов (а не коллоидов, учитывая их потенциальную нефротоксичность). В дегидратированных пациентов нельзя использовать диуретики, НПВС, ИАПФ и БРА.

2. почечной ОПП: лечение первичного заболевания почек.

3. постренальной ОПП: устранение препятствия оттоку мочи. При полиурии, которая обычно продолжается несколько дней после восстановления проходимости мочевых путей, важно пополнения воды и электролитов.

Заместительная терапия

Наиболее часто используемыми методами являются гемодиализ (ежедневный или раз в 2 дня), гемофильтрация и гемодиафильтрации (непрерывные методы лечения). Заместительную почечную терапию следует назначать в случае возникновения состояний, подлежащих модификации при таком лечении и основываясь на направлении изменений лабораторных показателей, а не опираясь на жестко определенные границы концентрации креатинина или мочевины в сыворотке.

Неотложные показания:

1) клинические — гипергидратация (отек легких), уремическая энцефалопатия (нарушение сознания, судороги), уремический перикардит, геморрагический диатез;

2) биохимические: стойка к лечению гиперкалиемия (концентрация калия в сыворотке> 6,5 ммоль / л), устойчивый к лечению метаболический ацидоз (рН артериальной крови <7,2; HCO 3 — артериальной крови <13 ммоль / л), устойчивы к лечения электролитные нарушения (гипонатриемия, гипернатриемия, гиперкальциемия, тяжелая гиперурикемия при синдроме распада опухоли).

Лечение осложнений ОПП

1. Гипергидратация: ограничение введения соли и воды и петлевой диуретик — фуросемид 40 мг в / в;при отсутствии диуретического эффекта — в в / в инфузии 200-300 мг (макс. 500 мг) в течение 30-60 мин. Если отсутствует диурез, не следует назначать следующие дозы диуретиков (петлевые диуретики в высоких дозах может привести к потере слуха), с целью удаления лишней воды нужно использовать гемофильтрации или диализ.

2. Гиперкалиемия.

3. Метаболический ацидоз: введите раствор натрия гидрокарбоната (NaHCO 3 ), особенно у пациентов с гиперкалиемией или концентрацией HCO 3 ~ <13 ммоль / л или рН <7,2 в артериальной крови. После введения NaHCO 3 может развиться гипокальциемия.

4. Гиперфосфатемия.

5. Анемия: переливание отмытых эритроцитов в случае тяжелой анемии. При ОПП использовать исключительно активаторов эритропоэза, обычно возникает резистентность к действию этих ЛС.

6. Геморрагический диатез: при кровотечениях:

1) десмопрессин ( Октостим ) 0,3 мкг / кг в в / в инфузии в течение 15-30 мин или п / к, или 3 мкг / кг интраназально, дозу можно повторить через 6 ч, действует коротко (часы);

2) криопреципитат 10 единиц в / в каждые 12-24 ч;

3) возможно природные етерификованi эстрогены (0,6 мг / кг в течение 5 дней, продолжительность действия до 2 нед.).

ПPOГНOЗ

Летальность при ОПП ≈50%, выше у больных пожилого возраста, с дыхательной или сердечной недостаточностью, а при полиорганной недостаточности> 80%. Большинство смертей в олигуричному (ануричному) периоде. Частые причины смерти: основное заболевание (повлекшее ОПП), гиперкалиемия, гипергидратация, ацидоз, инфекционные осложнения, кровотечение и передозировки ЛС. Почти у половины пациентов, переживших ОПП, возникает длительное нарушение функции почек, a ≈5% нуждаются в постоянном лечении диализом.

ПРОФИЛАКТИКА

1. Эффективно лечите заболевания, которое является причиной ОПП.

2. Вовремя и интенсивно лечите состояния, которые приводят к снижению эффективного объема циркулирующей крови.

3. Контролируйте диурез и периодически оценивайте функцию почек у пациентов с повышенным риском ОПП.

4. Будьте осторожными при назначении нефротоксических ЛС, особенно у пациентов с нарушенной функцией почек.

5. Избегайте возникновения контраст-индуцированной нефропатии.

6. Избегайте ОПП, которое вызвано миоглобинурией (гидратация, ощелачивание мочи).

ОСОБЫЕ СИТУАЦИИ

1. Контраст-индуцированная нефропатия: ОПП проявляется в течение 1-3 дней после введения рентгенконтрастного вещества. Диагноз основывается на раннем нарастании креатинемии (в течение 1-3 дней после введения контраста) и исключение преренальной ОПП, острого интерстициального нефрита, эмболии холестерином (встречается через несколько недель после артериографии) и тромбоэмболии почечных артерий. Профилактика:

  • 1) выявление лиц с повышенным риском (известные факторы риска: острые или хронические заболевания почек, сердечная недостаточность, сахарный диабет, артериальная гипертензия, пожилой возраст, снижение внутрисосудистого объема, гемодинамическая нестабильность, использование нефротоксических ЛС [НПВП, аминогликозидиы, амфотерицин В, петлевые диуретики в высоких дозах], использование значительного объема контрастных или гиперосмоляльных веществ);
  • 2) введение малейшей достаточного количества контрастного вещества с наименьшей осмоляльностью;
  • 3) гидратация 0,9% NaCl или NaHCO 3 (154 ммоль / л в 5% растворе глюкозы) в / в 1-1,5 мл / кг / ч в течение 3-6 ч до введения контрастного вещества и 6-12 ч после введение;
  • 4) пациентам с повышенным риском назначьте N-ацетилцистеин 600 мг 2 × в день перед исследованием, и 600 мг в день исследования. Если исследование проводится по экстренным показаниям у лиц с высоким риском контраст-индуцированной нефропатии → введите N-ацетилцистеин 150 мг / кг массы тела разведенного в 500 мл 0,9% NaCl в / в в течение 30 мин перед исследованием, и в 3 раза меньшей дозе в течение 4 ч после окончания исследования.

2. Острая фосфатных а нефропатия: повреждение почек после быстрого развития нефрокальцинозом вследствие приема препарата, содержащего фосфаты (чаще фосфат натрия) с целью приготовления кишечника к колоноскопии. Почечная недостаточность может возникнуть в течение нескольких дней после нагрузки фосфатами, ей часто предшествуют другие симптомы острой гиперфосфатемии и гипокальциемии (судороги, нарушение сознания, гипотензия). Также может развиваться медленно, в течение недель или месяцев. В биоптате почки подтверждаются признаки нефрокальцинозом, главным образом в почечных канальцах. Повреждение почек чаще необратимо.Факторами риска возникновения острой фосфатной нефропатии являются: пожилой возраст, существующая ХПН, дегидратация, высокая доза фосфатов. Профилактика: избегайте фосфатных препаратов (не используйте у пациентов с СКФ <60 мл / мин / 1,73 м 2 ), а если уж их используете, то помните о соответствующей гидратацию больного перед процедурой приготовления кишечника, во время ее и в промежутках ≥12 ч между дозами.

3. Варфарин в ва нефропатия: ОПП с резким повышением креатинемии у пациентов, принимающих варфарин, и в которых в течение последней недели произошло значительное увеличение протромбинового времени (МНИ> 3,0). Большинство описанных случаев составляют пациенты с ХБП.Факторы риска возникновения варфариновои нефропатии: преклонный возраст, сахарный диабет, артериальная гипертензия и сердечно-сосудистые заболевания. Клинически проявляется как внезапное и обычно необратимое ухудшение функции почек без видимой причины. Гематурия отсутствует.

4. Синдром внутрибрюшного гипертензии (абдоминальный компартмент синдром) иногда является трудным для диагностики причиной ОПП. Возникает вследствие нарушениях кровоснабжения различных органов, включая почки, за повышенного давления в брюшной полости. Синдром возникает у пациентов с циррозом печени, опухолями брюшной полости, сепсисом, после хирургических операций, в т.ч. лапароскопических, политравмы и значительных опикax. Этот синдром следует заподозрить, если олигурия возникает у больного с кишечной непроходимостью и дыхательной недостаточностью. Диагноз подтверждает давление> 25 мм рт. ст. в мочевом пузыре (после введения катетера Фолея), что отражает давление в брюшной полости. Прежде всего следует избегать ятрогенного повышение внутрибрюшного давления в оперированных больных. При лечении рассмотрите вопрос о снижении внутрибрюшного давления путем открытия брюшной полости или пункции при напряженном асците.

5. гепаторенальный синдром.

6. Острый некроз коры почки (ГНКН): острый некроз коры почек с отделением ее части от мозгового слоя, является очень редким механизмом ОПП в общей популяции. Чаще случается во время беременности, как правило, в конце беременности вследствие случайной кровотечения или преждевременной отслойки плаценты, реже — как осложнение внутриутробной гибели плода, сепсиса, преэклампсии или эмболии околоплодными водами. Наиболее вероятно, что триггером является внутрисосудистое свертывание или тяжелая ишемия почек. ГНКН проявляется резким снижением диуреза или анурией, часто — гематурией, болями в пояснице, гипотонией. Наличие триады симптомов — анурия, гематурия и боль в пояснице отличают ГНКН от других форм ОПП во время беременности. В острый период визуализационные исследования показывают гипоехогени (УЗИ) или гиподенсни (КТ) зоны в участках коры почек. Через 1-2 мес. на обзорной РГ видно кальцификаты в области коры почек. В ≤40% женщин происходит частичное восстановление функции почек, зато другие женщины требуют заместительной почечной терапии.

САМЫЕ ИНТЕРЕСНЫЕ НОВОСТИ

Яндекс.Метрика