Предлежанием плаценты (placenta praevia) называется состояние, при котором плацента прикрепляется в нижнем сегменте матки, перекрывая полностью или частично внутренний зев шейки матки. Эта патология встречается в 0,3-0,9% родов.
Причины предлежания плаценты
Основными причинами предлежание плаценты могут быть: изменения слизистой оболочки матки после перенесенных воспалительных процессов, значительные повреждения при искусственных абортах и выскабливание полости матки; аномалии развития, инфантилизм, фибромиома матки, применение внутриматочных контрацептивов; запоздалое возникновения протеолитических свойств ферментов трофобласта.
Предлежание плаценты чаще наблюдается у повторнобеременных по сравнению с первобеременными, в несколько раз чаще встречаются аномалии прикрепления: приращение и плотное прикрепление плаценты.
Предлежание плаценты имеет следующие разновидности:
Полное (placenta praevia centralis), или центральное, при котором плацента полностью перекрывает внутренний зев матки.
Неполное (частичное) (placenta praevia parcialis) — плацента расположена или у края внутреннего зева (краевое предлежание) (placenta praevia marginalis), или перекрывает его к 2/3 (боковое предлежание) (placenta praevia lateralis).
Очень редко встречается сочетание предлежание плаценты с частичным ее прикреплением к стенкам шейки матки, так называемая шеечная плацента (placenta cervicalis или placenta isthmicocervicalis).
Учитывая способность плаценты к миграции, т.е. передвижение по стенке матки вверх с увеличением срока беременности, предлежание плаценты во II триместре беременности наблюдается в 8-10 раз чаще, чем накануне родов.
Самым ярким клиническим симптомом предлежания плаценты является кровотечение, которое появляется во второй половине беременности, в I и во II периодах родов. Особенностями такого кровотечения являются внезапность (появляется без видимой внешней причины), не сопровождается болью, часто начинается в состоянии покоя, ночью. Кровотечения, как правило, повторяются, причем их характер нельзя предвидеть. В третьем триместре беременности кровотечение могут спровоцировать физические нагрузки, половой акт, акт дефекации, вагинальное исследование.
Развитие кровотечения во время беременности обусловлен растяжением нижнего маточного сегмента, который постепенно входит в состав плодовмистилища. Развитию отслойки плаценты способствуют сокращению матки, особенно в родах, когда каждая схватка сопровождается повышением внутриматочного давления, что приводит к выпячиванию плаценты и плодных оболочек в просвет внутреннего маточного зева. Стенки нижнего маточного сегмента и шейки матки в это же время смещаются за счет ретракций маточных мышц, еще больше нарушая прикрепление плаценты к стенкам матки. При этом участок плаценты преждевременно отслаивается от стенки матки вследствие неспособности плаценты к растяжению. Маточно-плацентарные сосудистые пространства разрываются, возникает кровотечение, которое может остановиться при отсутствии схваток или усилиться при их продолжении и представляет угрозу для жизни женщины и плода. Кровотечения, которые повторяются, быстро возводят беременную к анемии. Такая женщина плохо переносит кровопотерю при родах, угрожающих жизни роженицы.
Течение беременности и родов при предлежании плаценты часто бывает патологическим: наблюдаются неправильные положения плода, патологические предлежания головки, слабость родовой деятельности, которая обусловлена недостаточным давлением части плода, расположенной у входа в таз, на рецепторы шейки матки. Нередко отмечается угроза невынашивания беременности.
В третьем периоде родов часто нарушаются процессы отслойка плаценты том, что нижний сегмент матки в области плацентарной площадки сокращается плохо, наступает кровотечение, которое продолжается и в послеродовом периоде.
Предлежание плаценты способствует развитию эмболии околоплодными водами. В результате нарушения коагуляционных свойств крови развивается фибринолиз.
Осложненное течение беременности и родов, исключение из кровообращения части плаценты при кровотечении и различные оперативные вмешательства приводят к гипоксии плода, асфиксии и родовой травмы новорожденного.
Диагностика предлежания плаценты
Диагностика предлежания плаценты осуществляется методами внешней и внутренней обследования. Высокое стояние предлежащей части плода свидетельствует о наличии предлежание плаценты. Влагалищное исследование проводят при развернутой операционной, очень внимательно и осторожно. Для выяснения источника кровотечения нужно осмотреть в зеркалах шейку матки и влагалище, чтобы исключить полип, рак шейки матки или разрыв варикозного узла.
Степень предлежание плаценты устанавливают при вагинальном исследовании при открытии шейки матки не менее чем на 4-6см. При полном предлежании плаценты оболочки плодного пузыря не определяются, при неполном предлежании они пальпируются рядом с плацентой. В ряде случаев один вид предлежание может переходить в другой.
Аускультативно в области нижнего сегмента матки определяется шум плацентарных сосудов.
Объективным и безвредным методом диагностики предлежания плаценты является ультразвуковое исследование, которое дает возможность определить локализацию плаценты. Желательно проводить УЗИ исследование в динамике (в 16, 25-26, 34-36 недель беременности). До воплощения в практику акушеров УЗИ с целью определения предлежания плаценты проводили инструментальные методы исследования: цистографию (определяется увеличения пространства между мочевым пузырем и головкой плода) плацентографии (введение в кровоток контрастных веществ, которые накапливаются в сосудах плаценты). Однако эти методы опасны, поэтому их используют. Беременная с жалобами на кровянистые выделения должна быть госпитализирована.
Лечение и обследование беременных с кровотечениями во II половине беременности нужно проводить только в стационаре. Выбор лечения и его срок зависит от вида предлежания плаценты, интенсивности кровотечения, состояния родовых путей, и общего состояния женщины и плода. Консервативное лечение проводят при недоношенной беременности и при незначительном кровотечении, которая не вызывает выраженной анемии и удовлетворительном состояния у женщины. Назначают строгий постельный режим, повторное переливание небольших доз крови, препараты токолитической и спазмолитическое действие, антианемические средства, нормализующие маточно-плацентарный кровоток, укрепляя сосудистую стенку, повышают свертывающей свойств крови. Возможно назначение препаратов седативного действия (корень валерианы, трава пустырника, седуксен). Проводится профилактика эндометрита и гипоксии плода.
Беременным с предлежанием плаценты слабительные средства противопоказаны. При необходимости назначают очистительную клизму.
С целью содействия миграции плаценты проводится наложение циркулярного шва на уровне внутреннего зева с 20 до 28 недель беременности.
Показанием к проведению кесарева сечения при предлежании плаценты являются:
— Полное предлежание плаценты на 38 недели беременности;
— Одномоментная кровопотеря 250 мл и более при продолжающемся кровотечении;
— Кровотечения, повторяющиеся, объем которых превышает 200 мл;
— Сочетание небольших кровопотерь с анемией и гипотонией;
— Кровотечения при неполном предлежании плаценты в сочетании с другой акушерской и соматической патологией.
В этих случаях операция проводится по жизненным показателям со стороны матери, независимо от срока беременности и состояния плода.
Неполное предлежание плаценты
При неполном предлежании плаценты и незначительном кровотечении в родах возможно родоразрешение через естественные родовые пути. Для уменьшения или прекращения кровотечения применяется операция разрыва плодных оболочек, благодаря чему отслойка плаценты прекращается, а предлежащей части плода опускается ниже и прижимает плаценту к стенке матки. При недостаточности эффекта этой операции и нежизнеспособных плодов на кожу головки плода можно наложить двузубые щипцы (по Уилт-Иванову), до рукоятки которых подвешивают груз 300-400г, благодаря чему головка опускается и прижимает плаценту к стенке матки, что способствует остановке кровотечения. При наличии смешанного седалищного предлежание при достаточном раскрытии маточного зева (6-10см) можно свести ножку плода, которая прижимает плаценту к стенке матки, кровотечение прекращается. Сейчас эти операции не выполняются или выполняются редко и главным образом при нежизнеспособном плода. Если выше перечисленные методы не дали эффекта и отсутствует родовая деятельность, то выполняется кесарево сечение.
Кесарево сечение проводят также при сочетании предлежание плаценты с другими акушерскими осложнениями, даже при умеренной кровотечения (неправильное положение плода, роды у пожилой першородилли, узкий таз и другие).
Консервативное ведение родов возможно при неполном предлежании плаценты и прекращении кровотечения после амниотомии. Амниотомия проводится при родовой деятельности, раскрытии шейки матки на 5-6см при соответствии размеров головки плода и таза женщины, при затылочном предлежании плода и отсутствии патологии сократительной деятельности матки.
Принципами консервативного ведения родов являются: ранняя амниотомия с предварительным введением спазмолитиков (но-шпа, папаверин, баралгин) введение спазмолитиков в первом периоде родов, готовность к инфузионной терапии, ручное отделение плаценты с контролем целостности матки, профилактика гипотонического кровотечения путем введения утеротоников ( метилэргометрин, окситоцин и др.)., при продолжении кровотечения показана лапаротомия и экстирпация матки.
Выписка беременных с предлежанием плаценты провидиться только после родоразрешения.
Прогноз для женщины достаточно серьезный. При оказании своевременной помощи риск значительно уменьшается и большинство рожениц полностью виздоровлюють с сохранением работоспособности и функциональной полноценности репродуктивной системы.
Профилактика предлежания плаценты
Профилактика предлежания плаценты направлена на борьбу с абортами, предупреждение и своевременное лечение воспалительных процессов половых органов.
