Принципы неотложной терапии при ОРВИ у детей

В течении ОРВИ у детей возможно развитие таких состояний: токсической энцефалопатии с проявлениями гипертермического, судорожного синдромов, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, острой дыхательной, сердечно-сосудистой, надпочечниковой недостаточности и абдоминального синдрома.

Эти состояния могут развиваться при поражении других отделов дыхательной системы и требуют быстрых неотложных лечебных мероприятий.

Токсическая энцефалопатия (синдром нейротоксикоза) — так называемый первичный инфекционный токсикоз, который проявляется лихорадкой (гипертермический синдром), неврологической симптоматикой (судорожный синдром), недостаточностью кровообращения, что связано с нарушением микроциркуляции (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови), метаболическими сдвигами (прежде водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния). Генерализованная реакция может происходить с поражением любой системы органов и проявляться в виде дыхательной, сердечно-сосудистой, надпочечниковой недостаточности, абдоминального синдрома.

Гипертермический синдром характеризуется повышением температуры тела свыше 38,5 ° С. Повышение температуры тела до 38,5 ° С является защитной реакцией организма на инфицирование вирусами, обеспечивающее адекватный интерфероногенеза в организме, а потому не требует проведения жаропонижающих мероприятий (кроме новорожденных и детей раннего возраста с фебрильными судорогами в анамнезе).

Для проведения патогенетической терапии различают «красную» гипертермию (высокая лихорадка с гипертермией, сухость кожи и слизистых оболочек, возбуждение, гиперрефлексия, теплопродукция соответствует теплоотдаче) и «белую» злокачественную гипертермию (высокая лихорадка с бледно-цианотичным мраморным цветом кожи, вялость, теплопродукция большая за теплоотдачу).

Целью комплексного лечения является создание условий, способствующих уменьшению теплопродукции и усилению теплоотдачи с одновременным улучшением метаболизма в тканях. Проводят следующие мероприятия:

1. Кислородную терапию.

2. Физические методы охлаждения: ребенка раздевают, обтирают тело холодной водой или делают холодные компрессы, прикладывают пузырь со льдом или холодной водой до головы (краниоцеребральной гипотермия) и участков магистральных сосудов, ставят клизмы с прохладной водой (температурой 26-28 ° С). При «красной» гипертермии проводят обдува вентилятором, обтирание раствором уксуса (1 столовая ложка на 1 стакан воды); при «белой» гипертермии согревают конечности путем их растирания с целью улучшения периферического кровоснабжения.

3. Медикаментозное лечение:

при «красной» гипертермии для уменьшения теплопродукции назначают антипиретики внутрь (парацетамол, эффералган, панадол, тайленол-колд, анальгин) внутримышечно вводят 50% раствор анальгина по 0,1-0,15 мл на 1 год жизни ребенка, свечи с цефиконом, парацетамолом;

• при «белой» гипертермии назначают препараты нейроблокуючои действия изолированно или в виде л итичних смесей (пипольфен, дроперидол, аминазин, дибазол, регитин, папаверин), препараты, улучшающие периферическое кровоснабжение (компламин, но-шпа, никошпан), мембраностабилизирующие средства с противовоспалительными и антиоксидантными свойствами (препараты кальция, ГКС, витамины А, Е, С);

• инфузионную терапию проводят в соответствии с принципами лечения синдрома нейротоксикоза с обязательным назначением диуретиков (диакарб, лазикс, 10-20% раствор маннитола), глюкокортикоидных препаратов (преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон), а при необходимости — противосудорожных, сердечных средств.

Судорожный синдром, сопровождающий ход нейротоксикоза при ОРВИ, является результатом провоцирующего воздействия инфекции на нервную систему ребенка и чаще наблюдается при наличии в ней отягощенного преморбидного фона (гипоксически-ишемическое поражение нервной системы в анте-и перинатальный период).

Фебрильные судороги обычно кратковременны, не сопровождаются стойким нарушением периферического кровообращения и остаточными симптомами (вялость, сонливость, психическая заторможенность); они наблюдаются преимущественно при «красной» гипертермии. Помощь прежде всего заключается в лечении гипертермического синдрома:

1. Ребенка раздевают, обязательно снимают тесную одежду, обеспечивают доступ свежего воздуха (в стационаре проводят оксигенотерапию увлажненным кислородом).

2. При «красной» гипертермии используют физические способы охлаждения:

• обтирания 3% раствором уксуса или спирта;

• приложения пузыря со льдом к голове и магистральных сосудов;

• постановка клизмы с прохладной водой (температурой 10 — 20 ° С, объемом 20-200 мл в зависимости от возраста ребенка);

• по возможности ребенка обдувают вентилятором.

3. Медикаментозное лечение на догоспитальном этапе проводят с учетом особенностей патогенеза различных видов гипертермии, препараты вводят внутримышечно или внутривенно:

• по рекомендациям ВОЗ при «красной» гипертермии препаратами выбора являются нестероидные противовоспалительные препараты — нимесулид («Найз») (из расчета 1-3 мг на 1 кг массы тела), парацетамол (10 — 15 мг на 1 кг массы тела) и его аналоги. При необходимости лекарство можно вводить повторно каждые 4-5 ч;

• при «белой» гипертермии назначают спазмолитические препараты, улучшающие периферическое кровообращение: 2% раствор папаверина (0,4 мг на 1 кг или 0,02 мл на 1 кг массы тела), 1% раствор дибазола (0,1 мг на 1 кг или 0,01 мл на 1 кг массы тела); 15% раствор компламин или 0,1% раствор никотиновой кислоты (0,1 мл на 1 год жизни, в, очень медленно);

• при отсутствии эффекта от лечения вводят антипиретики центрального действия (50% раствор анальгина из расчета 10 мг на 1 кг или 0,02 мл на 1 кг массы тела ребенка), нейролептические препараты (0,25% раствор дроперидола в дозе 0 , 1 мг на 1 кг, 2,5% раствор дипразин (пипольфена) из расчета 25 мг на 1 кг массы тела), повторяя при необходимости через 8 ч; возможно использование литической смеси: аминазин, дипразин и 0,25% раствора новокаина в соотношении 1:1:10, из расчета 0,1 мг на 1 кг массы тела ребенка, 4 — 6 раз в сутки, но надо помнить, что быстрое снижение температуры тела недопустимо и может привести к развитию коллапса;

• антигистаминные препараты (1% раствор димедрола, 0,5-2,5% раствор дипразин, 2% раствор супрастина — из расчета 1 мг на 1 кг массы тела 2-3 раза в сутки);

• глюкокортикоиды (преднизолон в дозе 1-3 мг на 1 кг, гидрокортизон) и мембранстабилизуючи средства (препараты кальция, витамины А, Е, С).

Судороги при нейротоксикоз, нейроинфекциях длятся дольше, могут привести к развитию гипоксической энцефалопатии, сопровождающейся отеком мозга. В клинике судорожного эпизода усиливается тонический компонент, наблюдается нарушение сознания различной степени тяжести (ступор, сопор, кома).

Лечение проводят комплексно с учетом терапии гипертермического синдрома, препараты вводят внутримышечно или внутривенно:

1. Как первую, но кратковременную помощь можно ввести 25% раствор магния сульфата: детям в возрасте до 1 года назначают из расчета 0,2 мл на 1 кг массы тела, после 1 года — 1 мл на 1 год жизни, но не более 10 мл ; вводят внутримышечно на 0,5% растворе новокаина.

2. Противосудорожные препараты (1% растворы сибазон, седуксен, реланиуму в дозе 0,3-0,5 мг на 1 кг массы тела).

3. Патогенетическим является введение мочегонных средств (1% раствор фуросемида или лазикса из расчета 1-4 мг на 1 кг массы тела).

4. При рецидиве судорог назначают натрия оксибутират (100-150 мг на 1 кг массы тела), барбитураты кратковременного действия (гексенал ректально — 10% раствор по 0,5 мл на 1 кг массы тела; внутримышечно — 5% раствор по 0,5 мл на 1 кг массы тела; внутривенно — 1% раствор до получения эффекта, но не более 15 мг на 1 кг массы тела). Для предотвращения ваготоничний действия барбитуратов назначают 0,1% раствор атропина сульфата в дозе 0,05 мл на 1 год жизни. Надо помнить, что мгновенная против-судорожная действие возникает только после введения препаратов, а в других случаях через 5-25 мин после введения лекарства.

После прекращения судорог ребенка необходимо госпитализировать в больницу в зависимости от характера основного заболевания.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания условно делят на 4 стадии (гиперкоагуляция, коагулопатия потребления, патологический фибринолиз, восстановление). Лечение проводят в соответствии со стадией патологического состояния.

При I-II стадиях показано назначение гепарина (внутривенно по 100 ЕД на 1 кг каждые 4-6 ч), препаратов, улучшающих реологию крови (курантил, реополиглюкин), снимают спазм сосудов (дибазол, папаверин, компламин, трентал).

При II-III стадиях на фоне антикоагулянтной терапии переливают одногруппную нативную или свежезамороженную плазму с целью пополнения антитромбина-3. Для устранения патологического фибринолиза вводят антипротеаз (контрикал, трасилол, гордокс).

Острая дыхательная недостаточность характеризуется нарушением функции аппарата внешнего дыхания. Для обеспечения полноценного газообмена восстанавливают проходимость, дыхательных путей, освобождая их от секрета или экссудата; если возникает парез кишечника, что приводит к высокому стоянию диафрагмы, восстанавливают механику дыхания, проводят оксигенотерапию. В случае угнетения дыхательного центра вводят этимизол, бемегрид на фоне дэт-интоксикационной терапии.

При развитии обструктивного синдрома назначают ингаляционные бета-адреномиметики (сальбутамол, бекотид, беротек, астмопент), брон-хоспазмолитични препараты (эуфиллин, теофиллин, бронхолитин, но-шпа, галидор, папаверин), муколитические (амброксол, лазолван, солутан, капли и сироп Эвкабал, Бронхикум, препараты из алтея, термопсисом, сладкой, подорожником), аитигистаминни (супрастин, перитол, фенкарол, кларитин), мембраностабилизирующие средства (тайлед, недокромил, интал), а в случае тяжелого течения процесса — ингаляционные кортикостероиды (бекламетазоя, будезонид, флунисолид, флексотид), адреналина гидрохлорид-с учетом чувствительности к ним.

При стенозирующего ларинготрахеобронхита, возникающий из-за отека подсвязочного пространства (ложный круп — отечная или инфильтративная формы), назначают видволикальну терапию (горячие сидячие ванны и ванны для ног, горчичники на грудную клетку), оксигенотерапию, спазмолитические, муколитические, десенсибилизирующие, противовоспалительные ( глюкокортикоиды), антиоксидантные препараты. При инфильтративной форме обязательная антибактериальная терапия. При дыхательной недостаточности II-III степени детей госпитализируют в специализированные ЛОР-или реанимационные отделения.

Сердечно-сосудистая недостаточность — это резкое уменьшение объемного кровотока, связанное со снижением сердечного выброса вследствие нарушения сократительной функции миокарда, сосудистого тонуса или их сочетания. Острая сердечная недостаточность может проявляться в виде левожелудочковой, правожелудочковой или тотальной сердечной недостаточности, острая сосудистая недостаточность может быть по типу симпатикотоничного, паралитического и ваготоничного коллапса.

Наряду с этиотропным лечением заболевания, повлекшего острую сердечную недостаточность, проводят терапию, которая улучшает сократительную свойство миокарда, энергообеспечение и метаболизм сердечной мышцы (оксигенотерапия, введение поляризующей смеси Лабори, инозита, рибоксина, L-карнитина, кокарбоксилазы, калия оротат, панангин , витаминов А, Е, С, РР, группы В).

При острой левожелудочковой недостаточности (сердечная астма — отек легких) необходимо снизить сердечное нагрузки: ввести быстродействующие диуретики (лазикс из расчета 1-2 мг на 1 кг массы тела 2 — З раза в сутки), провести респираторную терапию методами дыхания с повышенным давлением в конце выдоха . Для улучшения изотропной свойства миокарда используют адреномиметики быстрого действия (дофамин в средней дозе 5-10 мкг в 1 мин). При отсутствии эффекта — добутамин (2-10 мкг в 1 мин). Снижение постнагрузки достигается назначением препаратов, улучшающих периферическое сопротивление сосудов (нитросорбит, натрия нитропруссид, каптоприл или другие ингибиторы АПФ).

Симпатикотоничний коллапс является результатом токсемии, гиперсимпаты-котонии, гиперкатехоламинемия, что приводит к раздражению альфа-адренорецепторов, способствует спазму артериол, шунтированию крови через артериоло-венозные анастомозы. В данном случае назначают препараты нейроблокуючои действия (2,5% раствор аминазина — 0,5 мг на 1 кг массы тела), гемокоректры (реополиглюкин в дозе 10-20 мл на 1 кг массы тела), антиагреганты (курантил, компламия), гепарин , эуфиллин, ганглиоблокаторы (при нормальных показателях объема циркулирующей крови), симпатомиметики (орнид, фентоламин), глюкокортикостероиды.

Паралитический коллапс является продолжением ишемии, развившейся вследствие симпатикотоничного коллапса. Наблюдается потеря чувствительности сосудов к катехоламинам. Ваготоничний коллапс является результатом гиперваготонии, что приводит к расширению артериоло-венозных анастомозов. При паралитическом и ваготоничному коллапсе назначают кардиотонические препараты (кордиамин, коразол, кофеин-бензоат натрия), прессорные амины (мезатон, норадреналина гидротартрат), препараты, восстанавливающие объем циркулирующей крови (внутривенно реополиглюкин, раствор альбумина), микроциркуляцию, метаболизм миокарда.

Острая надпочечая недостаточность (синдром Уотерхауса-Фридериксена) требует заместительной терапии ГКС (гидрокортизон, преднизолон, дезоксикортикостерона ацетат) с введением ангиотоничних средств (норадреналина гидротартрат, мезатон, ангиотензин), проводят коррекцию дегидратации и связанной с ней гиповолемии. Обязательное введение гепарина (70-100 ЕД на 1 кг массы тела ребенка каждые 6 ч).

Желудочно-кишечный (абдоминальный) синдром имеет ход, подобный пареза кишечника, гастроэнтероколита или их сочетания. Лечение направлено на восстановление функции кишечника.

Клинически различают три степени пареза кишечника:

1. Вздутие живота умеренное, газы не отходят, нет стула. Может быть рвота желудочным содержимым. При аускультации живота выслушивается перистальтика.

2. Значительная интоксикация, рвота дуоденальное содержимое, резкое вздутие живота. При аускультации живота выслушивается перистальтика вялыми волнами. Испражнений нет, газы не отходят.

3. Выраженная интоксикация, лицо Гиппократа, рвота кишечным содержимым. Метеоризм с затруднением экскурсии диафрагмы. Перистальтика не выслушивается. Испражнений нет, газы не отходят.

При появлении признаков пареза кишечника назначают водно-чайную паузу (9-12 ч), проводят массаж живота, делают согревающий компресс на живот, ставят очистительную (гипертонической с 1-2 столовыми ложками 3% раствора водорода пероксида на 1 стакан воды), лечебную ( с отваром ромашки, валерианы) клизму. При рвоте промывают желудок 2% раствором натрия гидрокарбоната, а затем изотоническим раствором натрия хлорида. Обязательная коррекция водно-солевого обмена, кислотно-основного состояния. Суточный объем инфузионной терапии увеличивают (при II стадии и при рвоте — на 20 мл на 1 кг массы тела, при III стадии — на 40 мл на 1 кг массы тела).

На фоне базисной терапии проводят пассивную эвакуацию застойного содержимого пищеварительного тракта (постоянный или переменный зонд в желудок, высокие очистительные клизмы), назначают препараты, улучшающие моторику кишечника (прозерин, питуитрин, нибуфин, ацеклидин).

При диспепсическими варианте проводят диетотерапию без водно-чайной паузы. Назначают так называемую «омоложенные» диету, исключают соки, фруктовые пюре, раздражающие прикормки. В грудном возрасте лучше использовать грудное молоко, а при его отсутствии — адаптированные и кисломолочные смеси с биологически активными добавками («Бифивит», «Симбитер», «Нарине», ацидофильно-дрожжевое молоко с лизоцимом и др.), у детей второго полугодия жизни — рисовую кашу (1-2 раза в день).

Назначают заместительную ферментотерапию (мексаза, ораза, панзинорм, фестал, ензистал, креон), биопрепараты (лактобактерии, бифидобактерии, канадский йогурт, линекс и др.)., Энтеросорбенты (смекта, билигнин, энтеросгель, мультисорб, активированный уголь, белая глина). При выраженных проявлениях энтероколита с признаками токсикоза и эксикоза проводят инфузионную терапию в режиме дезинтоксикации и регидратации под контролем АД, ЦВД, диуреза с обязательным контролем и коррекцией этих показателей каждые 4-6 час.

САМЫЕ ИНТЕРЕСНЫЕ НОВОСТИ

You can leave a response, or trackback from your own site.
Яндекс.Метрика