Шум возникает, если ламинарное течение меняется на турбулентное, вследствие:
1) увеличения кровотока через неизмененное отверстие / сосуд (при гиперкинетическом кровообращении);
2) кровоток через суженное устье или наплыв крови к расширенному сосуду (напр., аневризма аорты);
3) регургитации крови при недостаточности клапанов;
4) шунтирования (утечки) крови через аномальные соединения (например, дефект межжелудочковой перегородки) .
Следует определить : локализацию шума (участка аускультации), место, где шум громче, связь с фазами сердечного цикла (систола, диастола), громкость, иррадиация, факторы, увеличивающие или уменьшающие громкость. Звучность шума оценивается по шкале Левина 1/ 6 – самый тихий шум, который можно выслушать, в первые несколько секунд не выслушивается; 2/6 — тихий шум, выслушивается сразу при аускультации (при прикладывании фонендоскопа); 3 /6 — шум средней громкости, хорошо ощутимый, звучность которого напоминает аускультативные шумы легких; 4 /6 — громкий шум, с пальпаторно ощутимым трепетом; 5 /6 — как 4/6, но выслушивается с помощью фонендоскопа, слегка касается грудной клетки; 6 /6 — шум, который можно выслушать фонендоскопом на расстоянии от грудной клетки.
Характеристика наиболее распространенных сердечных шумов. Диастолические шумы никогда не бывают физиологическими .
Шумы в начале систолы (протосистолические)
1. Причины: недостаточность трехстворчатого клапана без легочной гипертензии, митральная недостаточность, может быть физиологическим у молодых людей.
2. Аускультация : начинаются вместе с I тоном сердца и заканчиваются в середине систолы.
Шумы в середине систолы (мезосистолични, систолические шумы выброса)
1. Механизм: кровь проходит через суженное артериальное устье или в случае увеличенного сердечного выброса при нормальной площади устья, реже при наплыве крови к расширеннию сосудов .
2. Причины: стеноз аортального клапана или клапана легочной артерии, аневризма восходящей аорты, гиперкинетический тип кровообращения (беременность, лихорадка, тиреотоксикоз, анемия), дефект межпредсердной перегородки, небольшой дефект межжелудочковой перегородки, митральная недостаточность (некоторые типы); у молодых людей астенического строения может быть невиновным в шумах над клапаном легочной артерии (реже аортальным) .
3. Аускультация : начинается после I тона (после фазы ИЗОВОЛЕМИЧЕСКОГО сокращения), а заканчиваются перед ИИ тоном или вместе с ним. Громкость шума попеременно усиливается или ослабляется вместе с выбросом крови (crescendo — decrescendo) .
Шумы, возникающие в конце систолы (телесистолические)
1 . Причины: ишемия или инфаркт папиллярных мышц митрального клапана или его дисфункция вследствие дилатации левого желудочка.
2 . Аускультация : начинается в конечной фазе систолы и заканчиваются непосредственно перед ИИ тоном сердца. Шумы обычно типа crescendo, высокой частоты и локализованы на верхушке сердца . Если выслушивается сопутствующий мезосистоличний клик, то наиболее частой причиной является пролапс митрального клапана.
Шумы голосистолические (пансистолический)
1 . Причины: недостаточность митрального или трехстворчатого клапанов (ретроградный ток крови из желудочка в предсердие), дефект межжелудочковой перегородки (ток крови из левого в правый желудочек) .
2 . Аускультация : выслушивается на протяжении всей систолы (нет перерыва между I тоном и шумом) .
Шумы в начале диастолы (протодиастолический)
1 . Механизм : обратный поток крови через аортальный клапан или клапан легочной артерии, когда давление в желудочке падает ниже давления в аорте или в легочной артерии.
2 . Причины: недостаточность аортального клапана, недостаточность клапана легочной артерии.
3 . Аускультация : шум высокой частоты, мягкий, дуя, характер decrescendo . Громкость шума усиливается с усилением недостаточности.
Шумы середины диастолы (мезодиастолический)
1. Механизм: диспропорция между площадью отверстия и объемом крови в фазе быстрого наполнения желудочков.
2. Причины: стеноз митрального клапана, стеноз трикуспидального клапана, увеличение потока крови через митральный или трехстворчатый клапаны (выраженная недостаточность тех клапанов, дефект межжелудочковой перегородки, открытие артериального протока), недостаточность клапана легочной артерии без легочной гипертензии, относительное сужение митрального клапана при длительной аортальной недостаточности, миксома левого или правого предсердий.
3. Аускультация : обычно шумы низкой частоты и незначительной громкости (обычно тем громче, чем больше диспропорция между потоком крови и площадью отверстия), начинаются после определенного отступления от II тона.
Шумы, предшествующие систоле (пресистолический)
1. Механизм : увеличение потока крови через суженный клапан в последний период наполнения желудочков (непосредственно перед I тоном) в результате систолы предсердий.
2. Причины: стеноз трехстворчатого клапана, стеноз митрального клапана.
3. Аускультация : как правило, тихий шум crescendo — decrescendo или crescendo; не выслушивается при мерцательной аритмии.
Систоло — диастолические (непрерывные) шумы
- Механизм: шунтирования крови под высоким или низким давлением в результате патологических артериq — артериальных или артерио — венозных сообщений.
- Причины: незаращенный артериальный проток, аортального — легочное окно (сообщение), разрыв аневризмы синуса Вальсальвы до правого желудочка или правого предсердия, свищи легочных артерий, отхождение коронарной артерии от легочной артерии, артериально — венозные мальформации (чаще в легких). Непрерывным систоло — диастолическим шумом также невинный « шум волчка », выслушивается над внутренней яремной веной. Часто выслушивается у детей и молодых взрослых (чаще всего — у беременных женщин) или при состояниях гиперкинетического кровообращения.
- Аускультация: выслушивается на протяжении всего сердечного цикла, без четкого перерыва между систолическим и диастолическим. Начинаются во время систолы и достигают, как правило, максимальной громкости около II тона сердца и сохраняются в течение всей диастолы или ее части.
«Шум волчка» лучше выслушивается в углу между ключицей и грудино — ключично- сосцевидной мышцой, чаще, дело. Шум громкий в фазе диастолы, усиливается в положении стоя и после поворота головы в противоположную сторону, стихает или исчезает в положении лежа и после легкого нажатия внутренней яремной вены над местом приложения фонендоскопа.
