ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЭТИОПАТОГЕНЕЗ
Тромбоз ствола портальной вены или ее внутрипеченочных ветвей приводит к ухудшению оттока крови из портальной системы и развития портальной гипертензии. Причины: в ≈50% случаев не удается установить (идиопатический тромбоз); цирроз печени (частая известная причина тромбоза портальной вены наблюдается у 10-25% больных), опухоли печени и поджелудочной железы, миелопролиферацийни заболевания, состояния гиперкоагуляции, травмы, компрессия на портальную вену (кисты поджелудочной железы, опухоли соседних органов, гнойные воспалительные процессы в брюшной полости).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
- Острый тромбоз ствола портальной вены: сильная боль в животе, метеоризм и симптомы частичной кишечной непроходимости, иногда — с кратковременной кровянистой диареей. Дифференциальную диагностику проводят с кишечной артериальной ишемией и другими причинами «острого живота».
- Подострый тромбоз: симптомы развиваются в течение 4-6 нед .; боль в животе и резистентный к лечению асцита, иногда — желтуха и признаки печеночной недостаточности; через более длительный период времени могут возникнуть осложнения портальной гипертензии (включая кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода).
- Хронический тромбоз: как правило, без асцита и признаков повреждения печени, в то время как значительно выраженные симптомы портальной гипертензии (увеличение селезенки [спленомегалия], варикозно расширенные вены пищевода); основным осложнением является кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода.
ДИАГНОСТИКА
Вспомогательные исследования
- УЗИ с функцией Доплера: визуализирует движение крови в портальной вене; при остром тромбозе ствол портальной вены может быть расширен, но не развился коллатеральное кровообращение; при подостром и хроническом тромбозе видимым является коллатеральное кровообращение с видпечинковим направлением движения крови и спленомегалия.
- ангио- КТ, МРТ, ангио- МРТ: визуализируют портальную систему, наличие тромба и имеющийся коллатеральное кровообращение. Эти методы заменили классическую ангиографию, что выполняется спорадически перед плановым хирургическим лечением или трансплантацией печени.
Дифференциальный диагноз
Другие причины острого живота и портальной гипертензии.
Лечение тромбоза портальной вены
- Действия при кровотечении из расширенных вен пищевода.
- Острый тромбоз без осложнений: только антикоагулянты или с предварительной тромболитической терапией; после стабилизации состояния больного лечение антагонистами витамина К (аценокумарол или варфарин) в течение ≥3 мес., а в случае факторов риска тромбоза, которых нельзя устранить — бессрочно.
- Острый тромбоз с кишечным некрозом: хирургическое лечение.
- Хронический тромбоз: профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода; если ограничен до селезеночной вены — спленэктомия. Учитывая риск кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода очень редко применяют длительную антикоагулянтную терапию.
