Аменорея

Аменорея — это отсутствие менструаций в течение 6 месяцев и более. Эта патология не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой синдром, отражающий ряд изменений как местного, так и общего характера, возникающие в организме женщины по разным причинам и результируются длительными нарушениями репродуктивной и менструальной функции.

Различают физиологическую аменорею — отсутствие менструаций во время беременности и кормления грудью, в детском возрасте, во время менопаузы и в постменопаузе (устойчивое отсутствие менструаций в возрасте), а также патологическую аменорею, обусловленную патологией в организме женщины. Аменорея бывает первичной (никогда в жизни не было менструации) и вторичной (менструации были, но прекратились). Различают истинную (в организме женщины отсутствуют процессы, которые обусловливают возникновение менструаций) и ложную аменорею (в матке женщины проходят процессы десквамации эндометрия, но менструальная кровь не выделяется наружу вследствие существования каких-то преград, например при заращении девственной плевры, атрезии влагалища и др.).

По уровню поражения системы, которая отвечает за регуляцию менструального цикла, различают корковое, гипоталамическую, гипофизарную, яичниковую, маточную аменорею, а также аменорею при заболевании надпочечников и щитовидной желез.

Аменорея коркового происхождения возникает при тяжелых стрессах, голодании (например, аменорея во время войны), при большом желании женщины иметь беременность или, наоборот, при нежелании ее возникновения (случаи мнимой беременности), при шизофрении, менингоенцефалии и прочее. В любом случае этиологический фактор обусловливает возникновение в коре головного мозга очага постоянной импульсации, приводит к нарушению нормальных соотношений мех корой и подкорковыми структурами головного мозга и последующего выброса в кровь кортикотропного гормона. В высоких концентрациях последния способны блокировать синтез в гипоталамусе рилизинг-факторов и закономерно приводят к ограничению выделения гипофизарных гормонов с последующим отсутствием циклических изменений в яичниках и матке.

Определенное значение в возникновении аменореи стрессового происхождения имеет повышение уровня эндорфинов, также способны подавлять синтез лютропина.

В зависимости от того, в какой период жизни женщины имеет место негативное воздействие этиологического фактора, пробковая аменорея может быть как первичной, так и вторичной. Первичная пробковая аменорея возникает в период полового созревания и сопровождается развитием матки и вторичных половых признаков.

Аменорея вследствие адипозогенитальнои дистрофии (синдром Бабинского-Фрелиха). Развивается в детском возрасте в связи с опухолевым, травматическим или инфекционным поражением гипоталамуса. Клиническая картина характеризуется гипоталамическим ожирением с преимущественным отложением жира в области лица, живота, молочных желез, задержка роста, возможным повышением внутричерепного давления или головными болями при опухолевого генеза, гипоплазией гениталий и развитием вторичных половых признаков.

Аменорея при синдроме Лоуренса-Муна-Бидля возникает при многочисленных дефектах в генах, наследуется по аутосомно-рецессивным типом и приводят к поражению ядер гипоталамуса. Клиническая картина сходна с таковой при адипозогенитальнои дистрофии, но в отличие от последней у больных имеет место резкая умственная отсталость и врожденные пороки развития (слабость зрения, глухота, поли-, синдактилия, аномалии развития черепа или иные недостатки), а чрезмерное отложение жировой клетчатки наблюдается с первых дней жизни ребенка.

Аменорея при синдроме Морганьи-Стюарта-Мореля также врожденной патологией (наследуется по аутосомно-доминантному типу), но клинические его проявления начинают развиваться после 35-40 лет. Характеризуется триада симптомов: врожденный фронтальный гиперостоз, что суммируется сужением диафрагмы турецкого седла с последующим поражением гипоталамо-гипофизарной зоны; ожирение по типу адипозогенитальнои дистрофии и гипертрихоз при нормальном содержании 17-КС и 17-ОКС в моче больной женщины. Возможны головная боль, судорожные припадки, изменения психического состояния.

Синдром галактореи-аменореи включает синдром Киари-Фроммеля (заболевание возникает как осложнение послеродового и послеабортном периоде) и синдром Кастильо, Форбса-Олбрайта, при которых галакторея и аменорея возникают у женщин, ненароджувалы, вследствие психической травмы, развития опухоли или после приема медикаментов. Патогенез и клиника этих заболеваний сходны.

Клиническая картина проявляется триадой симптомов: аменорея, галакторея, атрофия наружных, а позже и внутренних половых органов в сочетании с гипертрофией молочных желез. Обусловлена ​​она возбуждением центров гипоталамуса, функция которых заключается в регуляции выработки в гипофизе пролактина. Длительная гиперфункция пролактина подавляет синтез ФСГ и блокирует его действие на яичники.

Причиной гипофизарной аменореи является преимущественное повреждение гипофиза опухолевыми или воспалительными процессами или при нарушении мозгового кровообращения (тромбозы сосудов, некрозы).

В результате возникает функциональная несостоятельность гипофиза по синтезу всех гормонов (пангипопитуитаризм), только гонадотропинов (гипогонадотропизм), или гормональная дискореляция (гипогонадотропизм в сочетании с гиперпродукцией соматотропина и АКТГ).

Врожденный пангипопитуитаризм обусловливает аменорею при гипофизарном нанизме. Основными признаками этого заболевания является задержка роста ребенка, заметна с 3-5-летнего возраста, при пропорциональном строении скелета, отсутствие вторичной половых признаков и недостаточное развитие половых органов.

Приобретенная недостаточность всех гормонов гипофиза характеризует болезнь Шихана, который возникает вследствие кровоизлияния в гипофиз или йього некроза после патологических родов или септического аборта. После родов появляется головная боль, возникает агалактия, уменьшается масса тела больной женщины. В дальнейшем появляются симптомы недостаточности периферических эндокринных желез (аменорея, микседема), вторичная гипоплазия полового аппарата, атрофия молочных желез, обратное развитие вторичных половых признаков). Больные истощены, анемические, легко впадают в состояние гипопитуитарнои комы из-за острой недостаточности коркового вещества надпочечников.

Сходную клиническую картину имеет болезнь Симмондса, пангипопитуитаризм при которой обусловлен тотальным поражением гипофиза опухолевым процессом, туберкулезом, сифилисом или абсцессом.
При недостаточности продукции только гонадотропинов и сохранении секреции других гормонов гипофиза развивается гипофизарный евнухоидизм. Заболевание проявляется до окончания пубертатного периода и характеризуется аменореей и развитием наружных половых органов и молочных желез при нормальных темпах роста больных.

При не сбалансированном синтезе гипофизарных гормонов, когда подавление синтеза гонадотропинов сочетается с повышенной продукцией соматотропина, развивается гигантизм или акромегалия. Первая из этих патологий обусловлена ​​повреждением гипофиза до наступления периода половой зрелости и характеризуется высоким ростом (более 190см) при нормальных пропорциях тела.

Акромегалия развивается после окончания роста, в среднем или пожилом возрасте. Постепенно увеличиваются пальцы кисти и стопы, нарушается менструальный цикл, затем увеличиваются кости черепа (нижняя челюсть, надбровные дуги, нос уши).

Болезнь Иценко-Кушинга возникает вследствие гиперпродукциии кортикотропину и гиперплазии коры надпочечников при базофильные аденоме гипофиза, энцефалите, травме черепа.
Клиническими признаками являются ожирение по гипофизарным типу (отложение жировой клетчатки в верхней части тела и на лице), нарушения менструального цикла в виде аменореи или гипоменструального синдрома, усиление роста волос на лице, туловище и конечностях, высыпания типа acne vulgaris. В дальнейшем присоединяется артериальная гипертензия, с последующим кардио-, нефросклерозом, или изменения в сетчатке глаза. Отмечается деминерализация костей с развитием остеопороза.

При гинекологическом осмотре устанавливается гиперпигментация наружных половых органов. Матка гипотрофичны изменена. Яичники часто кистозно перерождений. Циклические изменения в слизистой оболочке матки и влагалища прекращаются и длительно задерживаются на стадии пролиферации.

Диагноз подтверждается путем определения экскреции 17-КС и 17-ОКС и проведение гормональных проб с преднизолоном и дексаметазоном. Для болезни Иценко-Кушинга характерно значительное увеличение экскреции 17-ОКС при нормальном или несколько увеличенном уровне 17-КС в моче, а также положительные результаты проведенных гормональных проб.

Аменорея возникает и при синдроме «пустого» турецкого седла, который развивается вследствие хирургического вмешательства на гипофизе или его некроза и характеризуется снижением секреции всех тропных гормонов гипофиза.

Яичниковая аменорея развивается при полной недостаточности гормональной функции яичников в сочетании с относительно сохраненной функцией гипофиза. Чаще она возникает при первичном поражении яичников вследствие хромосомных аномалий.

Синдром Шерешевского-Тернера развивается внутриутробно при отсутствии одной Х-хромосомы и проявляется дисгенезия яичников, развитием половых органов и соматическими нарушениями: малый рост, короткая шея с крыловидными складками по бокам, аномалии развития костей и внутренних органов. При гормональном исследовании выявляется значительное повышение уровня гонадотропинов при пониженной концентрации эстрогенов. Секреция 17-КС и 17-ОКС в пределах нормы. Половой хроматин у таких больных отрицательный.

Выделяют чистую и смешанную форму дисгенезии яичников. Чистая форма характеризуется развитием половой системы без соматических аномалий. Смешанная форма встречается чрезвычайно редко и проявляется невизнеченим фенотипом с интерсексуальные строением наружных и внутренних половых органов.

Синдром трисомии Х отличается присутствием трех Х-хромосом с кариотипом 47/ХХХ и характеризуется первичной аменореей, бесплодием.

Синдром тестикулярной феминизации (синдром Морриса) — это ложный мужской гермафродитизм. Характеризуется появлением женского фенотипа у лиц генетически мужского пола с кариотипом 46 ХУ вследствие врожденной нечувствительности к андрогенам. Важнейшие диагностические признаки этого синдрома — отрицательный половой хроматин и отсутствие матки у лица с женским фенотипом.

Гипогормональна аменорея может возникнуть и в пубертатном или репродуктивном возрасте вследствие поражения яичников под воздействием радиации, интоксикации, тяжелых воспалительных процессов и экстрагенитальных заболеваний. В случае, когда действие этиологического фактора реализуется до окончания периода полового созревания, помимо выраженного инфантилизма с первичной аменореей отмечается нарушение соматического развития по типу евнухоидный (быстрый непропорциональный рост с преобладанием продольных размеров тела избыточное отложение жира в области бедер). В репродуктивном возрасте причиной гипогормональних аменорею часто становятся хронические воспалительные процессы с постоянной персистенцией в организме инфекционных агентов, воздействию которых чрезвычайно чувствительная ткань яичников. Они приводят к преждевременному угасанию функции фолликулярного аппарата яичников атрофии матки и эндометрия. Нередко гипофункция яичников сочетается с гипоталамо-гипофизарной расстройствами, подобными климактерических.

Иногда встречается гипергормональна форма яичниковой аменореи, обусловленная персистенцией фолликула без десквамации эндометрия. Такая аменорея всегда бывает вторичной и появляется после периода нормальных менструаций. По данным проведенных тестов функциональной диагностики определяется состояние повышенной эстрогенной насыщенности организма. Гистологическое исследование биоптата слизистой оболочки свидетельствует о наличии железисто-кистозной гиперплазии эндометрия.

Синдром Штейна-Левенталя характеризуется нарушением стероидогенеза в яичниках, что приводит к гиперпродукции андрогенов и подавление синтеза эстрогенов. При этой болезни яичники становятся склерополикистознимы, то есть они увеличены, белковая оболочка потовшена; в ткани яичников определяется во кистознозминених фолликулов, чрезмерно развивается соединительная ткань и склероз сосудов. Клинически это проявляется аменореей или гипоменструальним синдромом, ожирением, бесплодием, гирсутизмом, ростом волос в нетипичных для женщин местах: лице в виде усиков или «баков», по белой линии живота, вокруг ореол.

Заболевание чаще начинается через несколько лет после менархе. Симптомы нарастают медленно. При детальном исследовании выясняется эстрогенного влияния; базальная температура однофазная. Биопсия эндометрия оказывает пролиферацию без резко выраженной гиперплазии, а в случаях, когда течение заболевания уже длительное — эндометрий атрофический. Наивысшую диагностическую ценность имеет определение уровня 17-КС (несколько повышенный), особенно в сочетании с гормональными пробами, результат которых свидетельствует о яичниковая природу гиперандрогении.

Маточное аменорея — отсутствие менструаций при поражении эндометрия туберкулезом, гонореей, чрезмерном выскабливание слизистой оболочки матки во время аборта, после внутриматочного введения йода, вследствие развития внутриматочных синехий и других патологических процессов. При обследовании гениталий женщины явных изменений нет. Функция яичников долгое время остается нарушенной, но со временем развивается вторичная гипофизарно-надпочечниковой недостаточности.

При гормональном, несмотря на аменорею, диагностируются двухфазные, но «немые» (скрытые) менструальные циклы. Проведение прогестероновых и эстроген-гестагениих проб дает отрицательный результат, подтверждающий невозможность пораженного эндометрия давать ответ на нормальную гормональную стимуляцию.

Аменорея при поражении коркового слоя надпочечников (адреногенитальный синдром) возникает вследствие его гиперплазии или опухоли. Различают три клинические формы этого заболевания: врожденный, пубертатный, постпубертатный.

Врожденный адреногенитальный синдром, вызванный недостаточностью фермента 21-гидроксилазы, что приводит к снижению синтеза кортизола и закономерной интенсификации продукции АКТГ. Последнее предопределяет как компенсаторное увеличение выработки кортизола, так и усиление продукции андрогенов, что и обусловливает клиническую картину заболевания.
Врожденный адреногенитальный синдром проявляется ненастоящим женским гермафродитизмом. Яичник и матка развиты правильно, хромосомный набор 46/ХХ. На первом десятилетии у девочек с врожденной формой адреногенитального синдрома развивается картина преждевременного полового созревания по гетеросексуальному типу. Наиболее информативным тестом для диагностики является повышение содержания 17-КС в моче и / или тестостерона 17-ОНП и ДЭА в крови, нормализуются после проведения пробы с глюкокортикоидами.

Пубертатная форма адреногенитального синдрома проявляется ранним половым созреванием, мужским строением тела, признаками вирилизации (избыточное оволосение, увеличение клитора, огрубение голоса, акне).

Постпубертатном форма характеризуется поздним менархе (14-16 лет), указанием на наличие Гипертрихоз и невынашивания беременности ранних сроках у сестер и родственников по материнской или отцовской линии, Гипертрихоз и нерегулярными менструациями с периода менархе, вирильного чертами, повышенным содержанием 17-КС в моче, тестостерона, ДЭА и 17-ОНП в крови и снижением этих показателей к норме после приема дексаметазона.

Аменорея при заболеваниях щитовидной железы (гипотиреоз, тиреотоксикоз) наступает постепенно и нередко сопровождается бесплодием, выкидышами. Половые нарушения начинаются с гипоменструального синдрома, который по мере прогрессирования основного заболевания, переходит в аменорею. Внешних изменений в половом аппарате при этой форме аменореи не наблюдается.
Основной задачей при обследовании больных аменорею является определение ее причины. Надо тщательно обследовать пациентку у смежных специалистов, особенно невропатолога, терапевта, окулиста, оториноларинголога, эндокринолога, генетика. По показаниям определяют половой хроматин и кариотип. При подозрении на поражение центральной нервной системы проводят рентгенографию черепа и, особенно, турецкого седла.

Для оценки характера гормональной функции яичников, применяют определение гонадотропинов, половых гормонов, 17-КС и 17-ОКС, тесты функциональной диагностики (измерение базальной температуры, оценки симптомы «зрачка», кристаллизации шеечной слизи, натяжение слизи, гормональные кольпоцитологични исследования), гистологическое исследование биоптата слизистой оболочки матки. По показаниям проводят различные гормональные пробы для уточнения уровня поражения системы, регулирует менструальный цикл.

Лечение аменореи

Лечение аменореи должно быть направлено на устранение ее причины. При всех формах аменореи в первую очередь уделяется внимание рациональному режиму дня, полноценном отдыхе, правильному питанию и общеукрепляющей терапии. Когда причиной аменореи являются воспалительные процессы, применяют противовоспалительные вещества. При наличии опухолей осуществляют оперативное вмешательство, а при опухолях головного мозга — рентгенотерапию в сочетании с назначением гонадотропинов, половых гормонов, препаратов щитовидной железы.

При аменорее центрального генеза назначают синтетические либерины, статины, фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны или хорионический гонадотропин, хумегон, пурегон, прегнин, дюфастон, кломифен, клостильбегит, которые стимулируют овуляцию.

При гипогенитализме проводят курсы лечения сначала гонадотропными, (назначают хорионический гонадотропин или профазе по 5 00-1500 МЕ 1 раз в 2-3 дня в течение 1 месяца), а затем половыми гормонами: фолликулин по 5000-10000 МЕ, или микрофоллин по 0,01 мг 2 раза в сутки 20 дней с 10-дневными перерывами. При появлении менструальноподобного реакции назначают раствор прогестерона 2,5% 1мл внутримышечно в течение 7-8 дней во вторую фазу менструального цикла. Курс лечения составляет 2-3 месяца, средняя продолжительность лечения 2 года.

Применяют лечение препаратами, содержащими ФСГ и ЛГ (пергонал или пергогрин по 1мл (750 МЕ) в течение 7-12 дней с последующей стимуляцией овуляции и образования желтого тела с помощью хорионического гонадотропина: профазе по 1000 МЕ на 14 день лечения или хориогонин 3000 МЕ на 12, 14, 16 дня. Возможно применение агониста рилизинг-фактора ЛГ — бузереслину в дозе 500мкг/добу.
В случае гиперпролактиновои формы аменореи (синдром аменореи-галактореи) после проведения необходимого обследования для исключения аденомы гипофиза, больным проводится подавление секреции молочных желез путем назначения парлодела (бромкриптина). Лечение начинают с назначения 1/4-1/2 таблетки (в1 таблетке — 2,5 мг), и увеличивая дозу на 1/2 таблетки каждые 2-3 дня, доводят ее до 2,5-5мг в сутки. Курс лечения должен составлять 28-30 дней. Проводить его следует под постоянным контролем за эффективностью, для чего осуществляют измерение базальной температуры и кольпоцитологичне исследования. При отсутствии овуляции и неизменной длительности II фазы цикла после первого курса лечения с каждым новым курсом дозу увеличивают 2,5 мг в день. Продолжительность лечения — 6-8 месяцев

При гипофизарном нанизме одним из первых лечебных мероприятий является коррекция роста с помощью соматотропина, гормонов щитовидной железы и глюкокортикоидов. При вирилизации назначают половые гормоны, при половом инфантилизми — гонадотропные и половые гормоны. Лечение пангипопитуитаризму (болезнь Симмондса и синдром Шихана) проводят путем заместительной терапии гормонами, которых не хватает: ГКС, андрогенами, эстрогенами, териоидином с учетом их взаимодействия.

Лечение яичниковой аменореи должно быть направлено на усиление феминизации организма. В пубертатном периоде при отставании в росте назначаются препараты щитовидной железы и анаболические стероиды (нерабол, ретаболил). Половые гормоны, особенно эстрогены, разрешается применять только после 18 лет, учитывая их способность в более раннем возрасте закрывать зоны роста костей.
В случае необходимости терапию начинают с введения небольших доз эстрогенов: микрофолин по 0,05-0,1 мг. В первые 8-12 месяцев лечения их вводят в течение 20 дней с 10-дневными перерывами. После этого переходят на циклическую терапию эстрогенами и прогестероном с постепенным снижением дозы на 25-50%. Циклическую терапию проводят в течение 1,5-2 года курсами по 2-3 месяца с месячными перерывами.

Для длительной терапии в последнее время рекомендуют препараты пролонгированного действия димэстрол 0,6%-2мл внутримышечно или стерильные таблетки эстрадиола или диетилетимбестролу для подсадки в жировую клетчатку, которые проявляют свой эффект в течение 40-80 дней.

Улучшают функцию яичников назначению в I фазе ионофореза с сернокислой медью 5% на низ живота, во II фазе — ионофорез с сернокислым цинком 1-2%. Эстрогены рекомендуется сочетать с назначением аскорбиновой кислоты, а прогестерон — с фолиевой кислотой или токоферола ацетата.

При синдроме Штейна-Левенталя применяется рассасывающее, стимулирующее овуляцию терапия, пунктура яичников при лапароскопии или клиновидная резекция яичников. При необходимости заместительного гормонального лечения его осуществляют по схеме Кватера: в течение 12 дней вводят 0,1% раствор фолликулин по 1мл, затем раствор фолликулин 0,1% по 1мл и раствор прогестерона 1% по 0,5 мл в течение 4 дней, затем 8 дней раствор прогестерона 1% по 1мл внутримышечно.

При тестикулярной феминизации предлагается удаление яичка, ампутация клитора, пластика влагалища и эстрогенотерапия с целью стимуляции развития молочных желез.

Лечение маточной аменореи должно быть этиологическим. При синехии полости матки проводят выскабливание полости матки с последующим эстрогенотерапия и введением внутриматочного контрацептива 2-3 месяца. Перед проведением операции целесообразным введение в полость матки лидазы (64 ЕД) или назначение сеанса ультразвуковой терапии на область проекции матки. Возможна трансплантация эндометрия в матку. При тотальной облитерации лечение часто оказывается бесперспективным.

При лечении адреногенитального синдрома применяются глюкокортикоиды, с целью компенсации недостатка кортизола и подавления чрезмерного синтеза кортикотропина. Назначают дексаметазон по 0,25-0,125 (1/2-1/4таблеткы) ежедневно, длительный период под контролем измерения базальной температуры, кольпоцитологичних исследований и ежемесячного контроля 17-КС (уровень должен храниться на нижней границе нормы. При таком лечении должна повышаться эстрогенная насыщенность организма, восстановиться овуляция и продлиться вторая фаза цикла. Для повышения фемизации организма терапию глюкокортикоидами усиливают назначению эстрогенов (оптимальное их соотношение 50:1). При необходимости проводят пластические операции (ампутация клитора) или хирургическое вмешательство при опухоли коры надпочечников.

При развитии аменореи результате заболеваний щитовидной железы проводят необходимую корректирующую терапию препаратами тиреоидных гормонов гормонов или тиреостатическими средствами в зависимости от формы заболевания. Часто после лечения основного заболевания менструальный цикл у таких больных достаточно быстро восстанавливается.