Гемолитическая болезнь новорожденных — иммуно гемолитическое заболевание, которое характеризуется несовместимостью крови матери и плода по эритроцитарным антигенам.
Этиология: несовместимость по АВ0 антигенам возникает при 0 (I) группе крови у матери и А (II) или B (III) группы крови плода. Резус гемолитическая болезнь возникает при резус (-) крови матери и резус (+) крови плода.
При резус гемолитической болезни необходима сенсибилизация: предыдущая беременность, аборты. АВ0-гемолитическая болезнь может возникать при первой беременности (сенсибилизация возникает от инфекций, прививки, пищи).
Патогенез: гемолиз эритроцитов, недостаточность энзимной функции печени и как следствие развитие гипербилирубинемии, токсическое действие непрямого билирубина на нервную систему, сердце, почки, печень, иммунную систему и другие органы.
Классификация гемолитической болезни
Варианты (отечный, желтушный, анемический), основной фактор (АВ0 — несовместимость, резус-несовместимость и несовместимость за редкими антигенами), степень тяжести желтушной формы (легкий, средней тяжести, тяжелое), осложнения (без осложнений, билирубиновая энцефалопатия, токсический гепатит, геморрагический синдром, синдром сгущения желчи, сепсис и др.)., периоды (острый, восстановление, остаточных проявлений).
Клиника
Отечная форма является тяжелым проявлением болезни: отек тканей, бледность кожи, гепато-и спленомегалия, кардиопатия токсического характера, иногда свободная жидкость в полостях, возможны геморрагии. В крови анемия, эритробласты, нормобласты, гипопротеинемия, диспротеинемия. Летальность 60% и более.
Желтушная форма встречается наиболее часто. Она может иметь легкий ход в виде физиологической желтухи или очень тяжелый с поражением ЦНС и других органов. Ребенок рождается с желтухой, а чаще она появляется через 2-3 часа, а иногда в течение первых суток, при легком течении желтуха возникает на 2-3 сутки. Уровень билирубина в первые сутки более 85 мкмоль / л, во вторую — более 85-136 мкмоль / л. Концентрация непрямого билирубина в крови 340-420-540 мкмоль / л является слишком опасной. При билирубине 428-496 мкмоль / л энцефалопатия бывает у 30% больных, при билирубина 518-684 мкмоль / л — у 70% детей. Для недоношенных детей эта цифра ниже (170-200 мкмоль / л). Отмечается вялость, гиподинамия, гипорефлексия, гепатоспленомегалия, анемия, эритробластоз, гипопротеинемия, при синдроме сгущения желчи увеличивается уровень трансаминаз. Билирубиновая энцефалопатия появляется на 3-6 сутки.
Отмечают 4 фазы течения гемолитической болезни у новорожденных :
1) признаки интоксикации: вялость, мышечная гипотония, рвота, монотонный крик, блуждающий взгляд, исчезновение рефлексов;
2) классические симптомы: гипертонус, спазм мышц, ригидность мышц затылка, симптомы заката;
3) период фальшивого благополучия (2-3 неделя): исчезновение неврологической симптоматики;
4) период формирования осложнений: парезы, параличи, ДЦП, задержка психического и моторного развития, глухота и др.. (3-5 месяц).
Анемический вариант имеет доброкачественное течение. Вследствие гемолиза возникает анемия с высоким содержанием ретикулоцитов и незначительным содержанием нормобластов. Дети вялые, бледные, плохо сосут грудь, не увеличивают массу тела. Содержание билирубина нормальное или незначительно увеличено
Дифференциальная диагностика с конъюгационной желтухой: общий признак желтухи за счет непрямого билирубина, но при гемолитической болезни состояние ребенка нарушено, часто тяжелый, гепато-и спленомегалия, анемия, гипопротеинемия, много эритробластов, нормобластов, билирубин в первые сутки более 85 мкмоль / л . При конъюгационной желтухи состояние ребенка удовлетворительное, отсутствует интоксикация и все предыдущие симптомы, билирубин в первые сутки равна 56-68 мкмоль / л.
Симптомы гемолитической болезни
Общими симптомами для гемолитической болезни и цитомегалии является тяжелое состояние ребенка и наличие желтухи, гепатоспленомегалии. Для гемолитической болезни характерна несовместимость по АВ0 антигенами или резусфактор, наличие антител или гемолизинов у матери, характерные признаки при ультразвуковом сканировании, увеличение непрямого билирубина. При цитомегалии клинические проявления появляются в конце первой недели или позже. Характерно увеличение билирубина, трансаминаз, специфических Ig G и Ig M, инфицирование матери цитомегаловирусом.
Общими признаками гемолитической болезни и фетального гепатита является желтуха, гепатоспленомегалия, интоксикация. При фетальном гепатите желтуха появляется позже, значительно увеличена печень, ахоличный стул, увеличено содержание прямого билирубина, трансаминаз, не характерно наличие эритробластов, нормобластов, несовместимость по эритроцитарных антигенами и др..
Диагностика заболевания:
Анамнез беременной женщины, оценка антигенных свойств крови супругов (группа крови, Rh-принадлежность), обследование на наличие Rh-антител или гемолизинов, при титре 1:16 и больше показан амниоцентез в 26-28 нед. для определения билирубина в околоплодной жидкости (норма 1,33 мкмоль / л), оптической плотности билирубина, антител. Ультразвуковое сканирование рекомендуют проводить в 20-22, 24-26, 30-32, 34-36 недель гестации (поза Будды, отек плаценты). Уровень билирубина в пуповинной крови 51,3 мкмоль / л и более, снижение гемоглобина, гематокрита при наличии клинических признаков — являются ранними симптомы гемолитической болезни новорожденных.
Лечение гемолитической болезни
Адаптированная смесь через 2-6 часов после рождения, консервативная и оперативная терапия. Консервативная терапия включает инфузии 5% альбумина (10 мл на кг), 5% глюкозы 50-60 мл на кг веса, ежедневно увеличивают на 20 мл на кг веса. На вторые сутки присоединяют 1 мл 10% раствора кальция глюконата, 13 мл изотонического раствора натрия хлорида и 1 мл 7% раствора калия хлорида на 100 мл 5% раствора глюкозы. Показаны кокарбоксилаза, холестирамин, агарагар, рибоксин, эссенциале, липоевая кислота, аскорбиновая кислота, липостабил, аминофосфадин. Назначают фенобарбитал, зиксорин, энтеросорбенты и симптоматическую терапию.
Показания для фототерапии: у доношенных билирубин 205 и более, у недоношенных билирубин 171 и более, а у недоношенных с массой тела 1500 и меньше фототерапию начинают при билирубина 100-150 мкмоль / л.
В случае тяжелого течения болезни с желтушным или отечным вариантом эффективным методом остается заменимое переливание крови, можно использовать гемосорбцию или плазмаферез.
Показания к заменяемому переливанию крови у доношенных новорожденных: билирубин более 342 мкмоль / л, ежечасный прирост билирубина свыше 6,0 мкмоль / л, билирубин в пуповинной крови более 60 мкмоль / л.
Показания к заменяемого переливания крови у недоношенных детей зависит от массы и сопроводительной патологии. При массе <1250 г показанием к переливанию крови являются билирубин 222 мкмоль / л, а при сопроводительной патологии — 171 мкмоль / л, при массе 1250-1499 г соответственно 257 и 222 мкмоль / л, при массе 1500-1999 — 291-257 мкмоль / л, при массе 2000-2499 — 308-291 мкмоль / л, при массе 2500 г и более показанием для переливания является билирубин 342 мкмоль / л, а при сопроводительной патологии — 308 мкмоль / л. Операционное поле обрабатывают 96% раствором этилового спирта и 2% раствором йодной настойки, обкладывают стерильными пеленками. Катетер вводят на глубину 6-10 см. Операцию начинают забором крови в количестве 10-15 мл, после чего вводят резус-отрицательную донорскую кровь. Забор и введение крови делают медленно, со скоростью 3 мл в минуту, операция продолжается около 2 часов. Вводится крови на 2 мл больше, чем выводится. По окончании переливання ребенок должен получить на 50 мл крови больше, чем у нее было забрано. Общий объем крови 150-180 мл или 70-80 мл эритроцитной массы на кг массы тела ребенка. После введения каждых 100 мл крови вводят 1,5-2,0 мл 10% раствора кальция глюконата, 10 мл 15% раствора глюкозы. В конце операции вводят 5% раствор альбумина и антибиотик (ампициллин в дозе 250 мг или иной пенициллин широкого действия).
