Идиопатический миелофиброз — диагностика и лечение

Неопластическое МИЕЛОПРОЛИФЕРАТИВНОЕ заболевание, характеризующееся анемией, омоложением клеток гранулоцитарного ряда, фиброзом костного мозга, спленомегалией и появлением экстрамедуллярных очагов кроветворения. Этиология неизвестна.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТИПИЧНОЕ ТЕЧЕНИЕ

  • 1. Общие симптомы: общая слабость (у 50-70% больных), отсутствие аппетита (у <20%), потеря массы тела, субфебрилитет, одышка, тахикардия, ночная потливость, зуд, костно-суставная боль (преимущественно нижних конечностей), истощения.
  • 2. Симптомы, связанные с Миелофиброз и экстрамедуллярным кроветворением: спленомегалия (на момент установления диагноза у> 90% больных, у 2/3 — значительное), может вызывать отек нижних конечностей вследствие компрессии вен, вздутие, боль при инфаркте селезенки; увеличение размеров печени (у 40-70%), вторичная гипертензия; тромбоцитопеническая пурпура, симптомы анемии, проявления, связанные с Экстрамедуллярные очагами кроветворения — чаще в грудном отделе позвоночника (компрессия спинного мозга), лимфатических узлах, плевре (жидкость в плевральной полости), легких (легочная гипертензия), перикарде, брюшине (асцит) , коже (узелки), мочевом пузыре (дизурия).
  • 3. Типичный ход: сначала — бессимптомное; проявления нарастающей анемии, тромбоцитопении и миелоидной метаплазии в селезенке и печени. На терминальной стадии доминирует печеночная недостаточность. Средняя продолжительность жизни ≈5 лет. У 20% больных развивается трансформация в AML.

ДИАГНОСТИКА

Вспомогательные исследования

1. Общий анализ периферической крови: нормоцитарная анемия; уменьшено количество лейкоцитов, или несколько увеличена, может быть в норме; количество тромбоцитов может быть увеличена (в префибротичний фазе), в норме или уменьшена (на поздних стадиях болезни), нарушения морфологии и функции тромбоцитов; в мазке анизо- и пойкилоцитоз эритроцитов; обнаруживают каплевидной эритроциты, а также эритробласты и молодежи гранулоцитарные формы (лейкоеритробластоз).

2. Исследование костного мозга именно только цитологическое исследование обычно не позволяет установить диагноз. На начальных этапах костный мозг гиперклитинний с наличием атипичных мегакариоцитов, позже, в фазе миелофиброза и склерозирование, провести аспирацию образца не удается; необходима трепанобиопсия — обнаруживает увеличенное количество ретикулярных и коллагеновых волокон, немногочисленные остаточные очаги кроветворения.

3. Молекулярные исследования: мутация V617F гена JAK-2 (в ≈ 50%) или мутация гена MPL . Отрицательный результат BCR-ABL.

Диагностические критерии

Обязательно наличие всех больших критериев и 2-х малых.

1. Большие критерии:

  • 1) типичная картина трепанобиоптату;
  • 2) исключение истинной полицитемии, CML, MDS и других опухолевых заболеваний миелоидного ряда;
  • 3) наличие мутации V617F гена JAK -2 или иного клонального маркера, а если их не обнаружено — отсутствие признаков вторичного миелофиброза, как проявления других онкологических или воспалительных заболеваний (реактивный миелофиброза).

2. Малые критерии:

  • 1) лейкоеритробластоз в периферической крови;
  • 2) повышение ЛДГ в сыворотке;
  • 3) анемия;
  • 4) спленомегалия.

Дифференциальный диагноз

  • 1. Миелофиброз при других опухолевых заболеваниях: истинная полицитемия, есециальна тромбоцитемия, CML, острая мегакариобластный лейкемия, острый панмиелоз с Миелофиброз, MDS, CMML, волосистоклитинна лейкемия, множественная миелома, лимфома Ходжкина и некоторые метастазирующие солидные опухоли (рак молочной железы, рак предстательной железы , немелкоклеточным раком легких).
  • 2. Миелофиброз при заболевании не опухолевого характера: болезнь Паджет, вторичный гиперпаратиреоз с дефицитом витамина D или почечная остеодистрофия, СКВ, реже другие системные заболевания соединительной ткани, туберкулез, сифилис, хроническое отравление бензолом.

Лечение идиопатической миелофиброзы

Кроме allo-HCT лечение должно паллиативный характер и не продолжает продолжительности жизни. Выбор терапии зависит от предполагаемой продолжительности жизни, оцененной с помощью прогностической классификации DIPSS плюс, используемой как при диагностике, так и в течении заболевания (8 факторов риска: возраст> 65 лет, общие симптомы, Hb <10 г / дл, лейкоцитоз> 25 000 / мкл, процент циркулирующих бластов ≥1%, зависимость от трансфузий эритромассы, тромбоцитопения <100 000 / мкл, неблагоприятный кариотип). Бессимптомных пациентов из группы низкого или среднего риска 1 (0 или 1 из вышеперечисленных факторов) можно оставить без лечения. В случае возникновения симптомов возможно симптоматическое лечение. У пациентов с посредственным 2 или высоким риском (≥2 из вышеперечисленных факторов риска) применяют allo-HCT или лекарства, которые проходят клинические испытания (ингибиторы JAK), при отсутствии такой возможности — симптоматическое лечение.

  • 1. Аllo-HCT: единственный метод, дающий шанс полностью вылечить больного, рекомендован для пациентов с предусмотренным сроком жизни <5 лет (группа высокого или среднего риска 2), зависимых от трансфузий эритромассы и с неблагоприятными цитогенетическими аберрациями. Процент 5-летней выживаемости после миелобляцийнои allo-HCT, рекомендованной пациентам до 45 лет, составляет ≈45-50%.
  • 2 . Циторедукцийна терапия: (в меньших дозах, чем при других миелопролиферативных опухолях): показана больным с лейкоцитозом, тромбоцитозом с клиническими симптомами, значительной спленомегалией и при тяжелых общих симптомах. Применяется гидроксисечовиною (препарат первого выбора), мелфалан, бусульфан, кладрибин или IFN-α.
  • 3. Лечение анемии (Hb <10 г / дл): стимуляторы эритропоэза, андрогены (даназол, тестостерона енантан, флуоксиместерон), ГК (преднизолон), талидомид, леналидомид (у пациентов с делецией 5q-).
  • 4. Спленэктомия: показана при значительно увеличенной / болезненной селезенке, резистентной к циторедукцийного лечения гемолитической анемии, зависящей от трансфузии эритромассы, портальной гипертензии с клиническими симптомами. Смертность 5-10%.
  • 5. Облучение селезенки: показы такие же, как и для спленэктомии, кроме того, лечение болевого синдрома при инфаркте селезенки.
  • 6. Облучение симптоматических очагов кроветворения вне костного мозга.
  • 7. Ингибиторы JAK (напр., Руксолитиниб): у пациентов с клинически значимой спленомегалией и тяжелыми общими симптомами, резистентными к циторедукцийного лечения.
  • 8. Трансфузии эритромассы: мало эффективны вследствие гиперспленизму.

МОНИТОРИНГ

Общий анализ крови каждые 2-3 мес.

ПРОГНОЗ

Наиболее неблагоприятный среди всех миелопролиферативных заболеваний. Средний срок выживания зависит от группы риска: от 15,4 года в группе низкого риска до 1,3 года в группе высокого риска. Большинство больных умирают по поводу инфекций, кровотечений или трансформации в лейкемией.

САМЫЕ ИНТЕРЕСНЫЕ НОВОСТИ