Иммунодефицитные состояния — диагностика и лечение

Патологические состояния, связанные с недостаточностью иммунной системы. Классификация иммунодефицитных состояний:

1) первичные (врожденные) — очень редкие, возникающие в результате генетически обусловленного дефекта иммунной системы: нарушено образование антител, нарушения клеточного ответа, нарушение фагоцитоза, дефицит комплемента;

2) вторичные (приобретенные) — вызванные влиянием внешних факторов или заболеваниями; чаще носят смешанный характер (нарушение специфического ответа [гуморального и клеточного] и неспецифической [напр., нарушения системы комплемента]); основные причины — иммуносупрессивное лечение, инфекции (ВИЧ, корь, HSV, бактериальные [включая микобактериальные] и паразитарные [лихорадки]), опухоли (CLL, лимфома Ходжкина, моноклональные гамапатии, солидные опухоли), метаболические расстройства (при сахарном диабете, почечной недостаточности , печеночной недостаточности, пониженном оживления), аутоиммунные заболевания (СКВ, РА, синдром Фелт), ожоги, воздействие факторов внешней среды (ионизирующее излучение, химические соединения), беременность, стресс, отсутствие селезенки или угнетение ее функции, цирроз печени, старения; приобретенные лейкопении.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Частые, хронические и рекуррентные инфекции или (реже) аутоиммунные проявления. Инфекции имеют трудное, часто нетипичный и длительный ход, резистентные к антибактериальной терапии. Могут быть вызваны микроорганизмами, которые у здоровых лиц редко вызывают инфекционные заболевания, например., Mycobacterium avium, Cryptosporidium parvum , CMV, Candida albicans . Диагностика осложняется ложноотрицательных результатов серологических исследований. Часто возникают аллергические реакции на антибиотики и пищевые аллергены.

ДИАГНОСТИКА

Подозрение на иммунодефицитные состояния должна возникать по каждому пациенту с повторными или тяжелыми вирусными и / или бактериальными инфекциями или инфекциями, вызванными оппортунистическими возбудителями. Проведите поэтапное обследование составляющих иммунного ответа — в первую очередь скрининговые, после чего — более специфические исследования.

Оценка гуморального ответа

1. Скрининговые исследования: электрофорез белков сыворотки (уровень гамма-глобулин), уровень иммуноглобулинов сыворотки (IgG, IgM, IgA), титр специфических антител (против антигенов с введенными в детстве вакцин); морфология периферической крови с мазком.

2. Специфические исследования: исследование синтеза специфических антител в ответ вакцинацию, определение количества (субпопуляции) В-лимфоцитов с помощью проточной цитометрии, синтез иммуноглобулинов in vitro в ответ на митоген.

Оценка клеточного иммунитета

1. Скрининговые исследования: морфология периферической крови с мазком — определение процента лимфоцитов и других лейкоцитов, определение количества (субпопуляции) Т-лимфоцитов и NK-клеток методом проточной цитометрии, кожные пробы — исследование реакции кожной гиперчувствительности замедленного типа (определение реакции на внутрикожное введение антигена , напр., БЦЖ, туберкулиновый тест), радиологические исследования тимуса.

2. Специфические исследования: определение типа нарушения функции Т-лимфоцитов и / или NK-клеток (аденозиндезаминазы [ADA], пуриннуклеозидфосфорилаза [PNP]), исследования функциональной цитотоксичности NK-клеток, исследования пролиферацийнои ответы in vitro на стимуляцию митогеном или антигеном, исследования синтеза и продукции цитокинов в ответ на стимуляцию митогеном или антигеном, исследования экспрессии поверхностных маркеров после стимуляции митогеном, исследования методом FISH о наличии делеции 22q11 и 10р11.

Оценка функции и клеток-фагоцитов

1. Скрининговые исследования: морфология периферической крови с мазком, оценка морфологии нейтрофилов при стандартном окраске.

2. Специфические исследования: тест редукции нитросинего тетразолия (NBT-тест), хемолюминисценция (для оценки активности окислительных процессов в клетках-фагоцитах), оценка наличия молекул адгезии методом проточной цитометрии, исследования хемотаксиса, исследования фагоцитоза методом проточной цитометрии, цитохимические исследования — активность пероксидазы нейтрофилов, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, исследования способности уничтожить бактерии или грибки, аспирационная биопсия костного мозга — количественная и морфологическая оценка клеток миелоидного ряда.

Оценка системы комплемента

1. Скрининговые исследования: исследование общей гемолитической активности комплемента (СН50), исследования гемолитической активности альтернативного пути активации комплемента (АН50).

2. Специфические исследования: уровень или активность отдельных составляющих комплемента, Хемотаксические активность продуктов распада составляющих комплемента.

Лечение иммунодефицитного состояния

  1. Исключение факторов, способствующих развитию инфекций.
  2. Устранение причин вторичного иммунодефицита.
  3. Заместительная терапия препаратами внутривенного иммуноглобулина (препараты IVIG): при иммунодефицитах, протекающих с гипо- или агаммаглобулинемией. Период полувыведения IgG составляет ≈21 день, поэтому введение IVIG рекомендуется осуществлять каждые 21-28 дней, так, чтобы достичь защитного уровня IgG (≥500 мг / дл). У больных с агаммаглобулинемией или тяжелой гипогаммаглобулинемия IgG (<200 мг / дл) возможно введение дозы насыщения 1 г / кг. Достичь защитного уровня IgG удается у большинства больных, получающих IVIG в дозах 300-600 мг / кг каждые 3 нед. или 400-800 мг / кг каждые 4 нед. Между больными существуют значительные индивидуальные различия по величине дозы, необходимой для поддержания защитных титров IgG.
  4. Иммуноглобулины для п / к и в / м введения (SCIG — только для п / к введения — как правило, 1-2 × в нед. до момента достижения защитного уровня IgM, после чего — в меньших поддерживающих дозах.
  5. Профилактическая антибиотикотерапия: амоксициллин (500 мг в сутки или от 250 до 500 мг 2 × в день) или тримоксазол (160 мг триметоприма 1 × в день или 80-160 мг 2 × в день), или азитромицин 500 мг / кг 1 × в нед. Если указанные медикаменты неэффективны → кларитромицин 500 мг в сутки или амоксициллин с клавуланатом 875 мг или 1000 мг 1 × в день. Показания: тяжелая или умеренная гипогаммаглобулинемия, если заместительная терапия IgG не предотвращает частым инфекциям, тяжелый дефицит IgA или подклассов IgG с частыми инфекциями; профилактика инфекций, вызванных Pneumocystis jirovecii , рекомендована больным с тяжелым комбинированным иммунодефицитом (SCID), а также больным, получающим интенсивную иммуносупрессивную терапию.
  6. Факторы роста G-CSF и GM-CSF: применяются при нейтропениях. Могут ускорить регресс нейтропении различной этиологии (включая тяжелой врожденной нейтропенией, циклической нейтропенией и СПИД) и уменьшить тяжесть и сократить продолжительность инфекционного процесса. Могут применяться также у больных с нейтропенией в тяжелом общем состоянии с высоким риском инфекционных осложнений, особенно если предварительно проведена противоопухолевая терапия осложнилась инфекционным процессом или фебрильной нейтропенией. Препараты G-CSF: филграстим 3,45-11,5 мкг / кг / сутки п / к, ленограстим 150 мкг / м 2 , GM-CSF 300 мкг в сутки.
  7. IFN-α и -γ: при врожденных дефицитах гуморального иммунитета, при дефицитах клеточного иммунитета (расстройства взаимодействия IL-12 / IFN-γ), при дефектах клеток-фагоцитов.
  8. Allo-HCT: при некоторых первичных иммунодефицитах.
  9. Вакцинация больных с иммунодефицитом. Здоровым лицам, близко контактируют с больным иммунодефицитом рекомендуется сделать прививку против наиболее распространенных инфекционных заболеваний (особенно против гриппа); НЕ прививать их против полиомиелита учитывая риск передачи вируса, зато могут быть привиты против ветряной оспы и КПК (корь, краснуха, паротит).
  10. Трансфузии клеточных компонентов крови: у больных со сниженным клеточным иммунитетом рекомендуется переливать только облученные (с целью уменьшения количества лимфоцитов) концентраты эритроцитов или тромбоцитов, а также — от CMV-отрицательных доноров.
  11. Алгоритм действий при фебрильной нейтропении.

САМЫЕ ИНТЕРЕСНЫЕ НОВОСТИ