Инфекционный эндокардит — диагностика и лечение

Заболевание, развивающееся вследствие инфекции эндокарда клапанов (чаще всего), желудочков и предсердий, или эндотелия крупных кровеносных сосудов грудной клетки (например, суженного перешейка аорты), сосудистых анастомозов или инородных тел в сердце (например, электродов кардиостимулятора). Чаще ИЭ поражающий аортальный и митральный клапаны, реже трехстворчатый, а в ≈ 10%> 1 клапана. Инфекционном эндокардите предшествует бактериемия — от <2 нед. (в 80% случаев) до 2-5 мес. (у некоторых пациентов с IE искусственного клапана).

Этиологические факторы: бактерии (> 90% случаев), грибы (<1%), очень редко хламидии, риккетсии и микоплазмы. Среди бактерий: стафилококки (частая причина ИЭ; золотистый стафилококк, эпидермальный и коагулазо-отрицательный), стрептококки (Streptococcus viridans — до недавнего времени — самая частая причина ИE собственных клапанов сердца), энтерококки и грамотрицательные бактерии, также из группы HACEK . У наркоманов часто встречается смешанная этиология. В ≈ 10% случаев этиологического возбудителя определить не удается.

Болезни и ситуации, способствующие розвитию ИЭ собственных клапанов: болезни сердца, способствуют развитию ИЭ, это те заболевания, при которых показана профилактика → см.. ниже. Кроме того, снижение иммунитета (иммуносупрессия, ВИЧ-инфекция), длительное применение центральных венозных катетеров, наличие «инородных тел», напр., Внутрисердечных электродов, сосудистых заплат, также внутривенное введение наркотиков зависимыми лицами (поражение клапанов правой части сердца). Эндокардит, связанный с искусственными клапанами (10-30% ИЭ), чаще всего развивается на 5 или 6 недель. после операции; хирургическое вмешательство считается причиной возникновения ИЭ до 12 мес. после операции — S. epidermidis (чаще всего), особенно метициллин-резистентные штаммы, S. aureus: через год после операции этиология такая же, как при ИЭ собственных клапанов.

Клиническая картина

Доминируют нехарактерные симптомы — высокая лихорадка с ознобом или затяжной период субфебрильной температуры с сопутствующей чрезмерной потливостью (частый симптом, может отсутствовать у пациентов пожилого возраста или с сердечной недостаточностью и недостаточностью почек), плохое самочувствие, слабость, боль суставов и мышц, отсутствие аппетита и потеря веса, головная боль, тошнота. Кроме того, симптомы, связанные с поражением:

  • 1) левой части сердца — шумы недостаточности поврежденного клапана (≈ 80 пациентов), очень редко большие вегетации приводит к функциональному стенозу митрального клапана; симптомы сердечной недостаточности; отек легких у пациентов без порока сердца в анамнезе; симптомы, связанные с эмболиями (чаще при ИЭ, вызванном S. aureus): до ЦНС (30-40%; гемипарез, афазия, при микроэмболии — изменения поведения, редко внутричерепное кровотечение вследствие разрыва воспалительной аневризмы), в почечных артерий, селезеночной артерии или мезентериальных артерий, иногда с симптомами паралитической кишечной непроходимости → боль в животе или спине; эмболия коронарных артерий (редко) → боль в грудной клетке, артерии сетчатки глаза → нарушение зрения, артерий конечности → боль; периферические сосудистые симптомы (петехии на коже и под ногтевой пластинкой, узелки Ослера — болезненные, красные, расположены преимущественно на пальцах рук и ног, пятна Рота — петехии в сетчатке с бледным центром, симптом Джейнвей — безболезненные геморрагические пятна на ладонях и подошвах), гепато — и спленомегалия (чаще при длительном IE);
  • 2) правой части сердца — симптомы пневмонии, эмболии легочной артерии — кашель и боль в грудной клетке, с симптомами, характерными для плеврита (септические эмболы в легких), редко кровохарканье и одышка, шумы недостаточности митрального клапана или клапана легочной артерии отсутствуют или ‘являются поздно; долговременный ИЭ правой части сердца у потребителей инъекционных наркотиков часто имеет рецидивирующий характер.

Диагностика инфекционного эндокардита

диагностические действия

В каждом случае подозрения на ИЭ выполните следующие исследования.

1. Посевы крови (перед началом антибиотикотерапии): заберите ≥ 3 образца крови (интервал между первой и третьей забором ≥ 1 ч; каждый раз — по 10 мл, в пробирки, предназначенной для определения аэробных бактерий, и второй пробирки — для определения анаэробных бактерий укажите в направлении «подозрение ИЭ»), независимо от температуры тела, не используйте использованных ранее внутривенных катетеров. Кровь на посев уберите ≥ 2 дня от прекращения приема антибиотика. После окончания длительной антибиотикотерапии посевы крови могут оставаться отрицательными еще в течение недели. У всех пациентов, перенесших кардиохирургическую операцию, особенно у пациентов с отрицательным результатом предыдущих посевов, выполните посевы удаленных тканей или искусственного материала, микроскопическое исследование и полимеразной цепной реакции (ПЦР) с целью определения этиологического фактора.

2. Серологические исследования: проводятся при подозрении инфицирования Bartonella, Brucella, Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans, Legionella, Chlamydia или Coxiella burnetii.

3. Эхокардиографическое исследования: обнаруживает вегетации (мобильные, эхогенные образования, прикрепленные к эндокарда или искусственного материала в сердце, не позволяет достоверно различить вегетации при активном и вылеченном ИЭ), повреждения клапанов (недостаточность инфицированного митрального клапана вследствие вегетаций, перфорация створки или разрыв сухожильной нити; аневризма митрального клапана), навколоклапанни осложнения (абсцессы, псевдоаневризмы, внутрисердечные фистулы).
4. Лабораторные анализы: ускоренная СОЭ (≈ 50 мм через 1 час почти у всех пациентов); лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов (чаще при ИЭ с острым течением); анемия, обычно нормохромная и нормоцитарная; повышенный уровень фибриногена, СРБ и иммуноглобулинов в крови; эритроцитурия и незначительная протеинурия (в> 50% пациентов).

5. ЭКГ: неспецифические изменения.

6. РГ грудной клетки: показывает степень тяжести сердечной недостаточности или легочные осложнения.

Диагностические критерии


1. Определенный диагноз ИЭ: сепсис или генерализованная инфекция + объективные симптомы поражения эндокарда.

2. Вероятный диагноз ИЭ: новый шум, невыясненным эпизод эмболии (центральной или периферической), сепсис неизвестного происхождения, эритроцитурия, гломерулонефрит или лихорадка при наличии «искусственного материала» в сердце, других факторов риска (→ Предотвращение), сердечная недостаточность, возникшая впервые, новые нарушения ритма и проводимости, типичные бактерии в посевах крови, эпизоды эмболии, абсцессы без другой причины, недавно перенесенные диагностические или терапевтические процедуры.

3. Активный ИЭ:

1) положительные результаты посевов крови или материала, взятого во время операции;

2) признаки эндокардита, обнаружены во время операции;

3) антибиотикотерапия, начатая по поводу IE, еще продолжается.

Дифференциальный диагноз

Другие причины лихорадки, системные болезни соединительной ткани, онкозаболевания, острый эпизод ревматической лихорадки у пациентов с ранее диагностированной пороком сердца.

Причины ложноположительных результатов эхокардиографического исследования: неинфицированные внутрисердечные тромбы и опухоли в форме отростков; неинфицированные вегетации на клапанах (напр., при эндокардите Либмана-Сакса при СКВ, реже при болезни Бехчета, карциноид, острой ревматической лихорадке).

Лечение инфекционного эндокардита

Диагноз ИЭ является показанием к госпитализации, обычно на 4-6 нед. ИЭ на искусственном клапане лечат ≥ 6 нед.

Фармакологическое лечение

1. Антибиотикотерапия в / в: при тяжелом состоянии (напр., сепсисе) эмпирическое лечение , в других случаях на основании антибиотикограммы, напр., Стрептококковый ИЭ, стафилококковый ИЭ , эндокардит, вызванный другими микроорганизмами.

2. Противогрибковая профилактика (не описано в стандартах ESC): напр., Флуконазол 50-100 мг / сут, в неосложненных случаях крайней мере в течение первых 2 нед. антибиотикотерапии.

3. В случае отрицательных результатов посевов (дозы ванкомицина, гентамицина и рифампицина):

1) ИЭ собственного клапана → течение 4-6 нед. ампициллин с сульбактамом (12 г / сут в 4 разделенных дозах) + гентамицин; или ванкомицин + гентамицин + ципрофлоксацин (1 г / сут п / о или 800 мг / сут в / в в 2 разделенных дозах);

2) ИЭ искусственного клапана (в 1-м году) — в течение 4-6 нед. ванкомицин + гентамицин + рифампицин.

4. Инфицирование Candida Albicans: амфотерицин В 1 мг / кг / сут в течение ≥ 6 нед. (обычно, необходимо хирургическое лечение).

5. Антитромботическое лечение: сам по себе ИЭ не является показанием для начала антитромботической терапии; однако такую ​​терапию, начатую с других показов, следует продолжать. Если может потребоваться срочная операция или в случае значительных колебаний МНИ, измените применяемый препарат на НФГ. В случае геморрагического инсульта → отмените все антикоагулянты и антитромбоцитарные препараты; у пациентов с имплантированным искусственным клапаном верните антикоагулянтное лечение (с применением НФГ), как только это станет безопасным.

Самое трудное решение при лечении ИЭ — выбор момента операции. Даже при эффективной антибиотикотерапии гемодинамический состояние может определять необходимость немедленной операции. Показания к немедленной операции (в течение 1 суток): отек легких или кардиогенный шок вследствие значительной регургитации или значительного затруднения кровотока через митральный или аортальный клапаны, образования соединений между камерами сердца или с полостью перикарда. Показания к срочной операции (в течение нескольких дней) при активном ИЭ: умеренная или тяжелая сердечная недостаточность, вызванная дисфункцией клапана или клапанного протеза; инфекция сохраняется после 7-10 дней этиотропной антибиотикотерапии; поражения навколоклапанних структур (абсцесс, фистулы или разрыв створок клапана, нарушение проводимости, миокардит); заражения микроорганизмом, слабо реагирует на консервативное лечение (грибки, Brucella, Coxiella) или может быстро привести к повреждению структур сердца (например, Staphylococcus lugdunensis); рецидивирующая эмболия, вегетации> 10 мм, несмотря на соответствующую антибиотикотерапию (особенно, в течение первых 2 нед. лечения); наличие подвижных вегетаций размером> 10 мм и других симптомов, ухудшающих прогноз сердечной недостаточности, абсцессов, неэффективности лечения (у пациентов с вегетациями> 15 мм без вышеупомянутых симптомов существует меньше свидетельств о необходимости срочной операции).

Пациентов со значительной недостаточностью клапана без признаков сердечной недостаточности следует оперировать в плановом порядке.

Допускается хирургическое лечение после эмболии к сосудистому бассейну ЦНС, если исключено внутричерепное кровотечение, пациент не находится в коме, инсульт не вызывал очень значительного повреждения и нет сопутствующих болезней, составляли бы противопоказания к операционному лечению (у всех пациентов с неврологическими осложнениями выполните КТ или МРТ головы), a у пациента имеется тяжелая сердечная недостаточность, неконтролируемый сепсис или инфекция, резистентная к антибиотикотерапии, или высокий риск последующего эпизода эмболии. Операция при экстракорпоральном кровообращении в течение первых 30 дней после инсульта связана с высоким дополнительным риском осложнений. Транзиторные ишемические атаки и бессимптомная эмболия в ЦНС — также являются показаниями к операции. Риск эмболии является крупнейшим перед началом и в первые дни антибиотикотерапии; через 2 недели после лечения риск значительно снижается.

МОНИТОРИНГ

Контролируйте: температуру тела (при неосложненном клиническом течении нормализуется в течение 5-10 дней), уровень СРБ (обычно резко снижается через 7-14 дней лечения, может быть повышенным в течение> 4-6 нед., Сохранение высокого уровня СРБ свидетельствует о дальнейшей активность инфекции ), количество лейкоцитов (нормализация на 1 или 2 нед. лечения), количество эритроцитов и тромбоцитов, клиренс креатинина. Обращайте внимание на появление сердечных и позасерцевих осложнений, особенно эпизодов эмболии. Если проводилось консервативное лечение, после его окончания оцените степень усиления пороки сердца и показания к хирургическому лечению.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Эмболия, метастатическая инфекция, повреждения клапанов сердца, сердечная недостаточность, аритмии и нарушения проводимости, почечная недостаточность.

ПРОФИЛАКТИКА

1. Показания: профилактику ИЭ рекомендуется проводить только перед стоматологическими процедурами, требующие манипуляций на деснах или периапикальний участке зуба, или с нарушением целостности слизистой оболочки (экстракция зуба, процедуры в пределах пародонта, лечение корневых каналов, удаление зубного камня, имплантация зуба), и исключительно у пациентов с:

1) клапанным протезом или предварительно выполненной коррекцией клапанa с использованием искусственного материала;

2) перенесенным ИЭ;

3) врожденным пороком сердца (синюшность нескорректированной или частично скорректированной с формированием паллиативных сообщений, после полной коррекции хирургическим или чрескожным путем с использованием искусственного материала, до 6 мес. После операции; с остаточной недостатком в месте имплантации искусственного материала хирургическим или чрескожным путем).

2. Рекомендуемая антибиотикотерапия (1 доза за 30-60 мин перед операцией):

1) лица без аллергии на пенициллин: амоксициллин или ампициллин 2 г у взрослых и 50 мг / кг массы тела у детей, п / о или в / в; как альтернатива цефалексин в / в 2 г у взрослых и 50 мг / кг массы тела у детей, цефазолин или цефтриаксон в / в 1 г у взрослых и 50 мг / кг массы тела у детей;

2) лица с аллергией на пенициллин: клиндамицин 600 мг у взрослых и 20 мг / кг массы тела у детей, п / о или в / в.

САМЫЕ ИНТЕРЕСНЫЕ НОВОСТИ