Истинная полицитемия (PV) — диагностика и лечение

МИЕЛОПРОЛИФЕРАТИВНОЕ неопластическое заболевание, характеризующееся значительным повышением количества эритроцитов и часто сопровождается увеличением продукции лейкоцитов и тромбоцитов крови. Заболевание развивается вследствие опухолевой пролиферации мутантного клона, что происходит с полипотентной гемопоэтической стволовой клетки костного мозга.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТИПИЧНОЕ ТЕЧЕНИЕ

Симптомы зависят от стадии заболевания, количества форменных элементов крови, увеличение объема циркулирующей крови, а также тромбоэмболических и геморрагических осложнений. У большинства пациентов PV диагностируют случайно при исследовании общего анализа крови.

  • 1. Субъективные симптомы: проявления, связанные с синдромом повышенной вязкости крови — головные боли и головокружение, шум в ушах, нарушение зрения, еритромелалгия, зуд кожи (в ≈40%), что усиливается после горячей ванны (патогномоничный симптом), проявления язвенной болезни, тромбозы артерий или вен (инсульт, инфаркт миокарда, тромбоз поверхностных или глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии), артериальная гипертензия , симптомы подагры, неспецифические симптомы (на поздних стадиях заболевания) — общая слабость, потеря массы тела, чувство тяжести в животе.
  • 2. Объективные симптомы: увеличение размеров селезенки (в ≈ 80%), багряный цвет кожи лица, рук, стоп, ушных раковин, цианоз губ, увеличение размеров печени, гиперемия и покраснение слизистых ротовой полости и конъюнктивы, при исследовании глазного дна оказывается застойная сосудистая сетка (Полицитемическая глазное дно).
  • 3. Клиническое течение: может быть бессимптомным течение многих лет; проявления, связанные с нарастанием эритроцитоза, ростом объема циркулирующей крови, тромбоцитозом, увеличением размеров селезенки и печени. В случае трансформации в миелофиброза развивается тяжелая анемия, тромбоцитопения и появляются очаги экстрамедуллярного кроветворения в селезенке и печени. В ≈10% трансформация в острый миелобластный лейкемией или в миелодиспластический синдром. Наиболее частой причиной смерти является тромботические осложнения.

ДИАГНОСТИКА

Вспомогательные исследования

  • 1. Общий анализ периферической крови: повышенное количество эритроцитов, повышенный уровень Hb i Ht; тромбоцитоз (> 400000 / мкл в ≈60%), часто — изменены размер и форма, а также нарушена функция тромбоцитов; лейкоцитоз (> 10 000 / мкл в ≈40%), прежде повышенное количество нейтрофилов, а нередко и базофилов.
  • 2. Исследование костного мозга аспирационная биопсия — костный мозг гиперклитинний с разрастанием эритроидного, гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков, мегакариоциты часто неправильной формы и различной величины; при трепанобиопсии дополнительно выявляются незначительные признаки миелофиброза, что прогрессия в дальнейших стадиях заболевания.
  • 3. Молекулярные исследования: мутация V617F (96% случаев) гена JAK -2, или другие мутации в экзоне 12 (3%).
  • 4. Другие обследования: с целью установления этиологии вторичной полицитемии.

Диагностические критерии

Необходимо наличие обоих главных критериев и 1-го малого, или первого главного критерия и 2-х малых критериев.

1. Главные критерии:

1) Hb> 18,5 г / дл у мужчин,> 16,5 г / дл у женщин, или наличие другого подтверждения увеличенной массы эритроцитов (Hb или гематокрита> 99 Центило согласно референтных значений для данной возрастной группы, пола, высоты места проживания или уровень гемоглобина> 17 г / дл у мужчин,> 15 г / дл у женщин, если это связано с документально подтвержденным стабильным ростом на ≥2 гд / л от исходного значения у данного пациента, и если этот рост не повязкам связано с проведением коррекции дефицита железа, или наличие увеличенной массы эритроцитов> 25% от средних показателей нормы);

2) наличие мутации V617F гена JAK -2 или других функционально схожих мутаций.

2. Малые критерии:

1) выявление при трепанобиопсии гиперклитинного костного мозга с разрастанием эритроидного, гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков;

2) снижен уровень эритропоэтина в сыворотке крови;

3) не индуцированный (без добавления эритропоэтина) рост эритроидных колоний из клеток-предшественников эритропоэза in vitro .

Дифференциальный диагноз

Признаки, позволяющие отдифференцировать истинную, вторичную и относительную полицитемия.

Дифференциальная диагностика истинной, вторичной и относительной полицитемии

Параметры

Полицитемия

истинная вторичная относительная
масса циркулирующих эритроцитов H
количество лейкоцитов H H
количество тромбоцитов H H
миелограмма пролиферация 3-х ростков пролиферация эритроидного ростка H
cпленомегалия y 80% больных
cвербиж кожи +
SaO 2 H H или ↓ H
cироватковий уровень вит. B 12 H H
ЛФН H H
cироватковий уровень эритропоэтина ↓ или H ↑ или H A H
Самостоятельно рост колоний эритроидных клеток +
a  при семейном эритроцитозе

↑ повышение, ↓ снижения, ЛФН — щелочная фосфатаза нейтрофилов, H — норма, SaO 2 — насыщенность гемоглобина артериальной крови кислородом

 
1. Семейные полицитемии (эритроцитоз): чрезмерная чувствительность клеток-предшественников эритропоэза в эритропоэтина, уровень которого в сыворотке крови находится в пределах нормы.

2. Вторичные полицитемии:

  • 1) вызванные гипоксией и повышенным выделением эритропоэтина при заболеваниях легких и сердца (особенно при синих пороках сердца), синдроме обструктивного апноэ во время сна, пребывании на значительных высотах, у курильщиков вследствие образования соединений гемоглобина и оксида углерода, при наличии патологического гемоглобина с повышенной сродством к О 2 ;
  • 2) возникают вследствие повышенной продукции эритропоэтина, не вызванного гипоксией тканей — поликистоз почек, синдром Кушинга, первичный гиперальдостеронизм, прием анаболических стероидов, длительное лечение кортикостероидами, опухоли, продуцирующие эритропоэтин — в частности, гепатоцеллюлярный рак печени, рак почки, гемангиома плода, миомы матки , феохромоцитома;
  • 3) неизвестной этиологии — после трансплантации почки;
  • 4) возможные эритроцитоз (относительные): возникают в результате потери жидкости (рвота, понос, повышенный диурез, включая в результате мочегонного терапии), уменьшенное поступление жидкости, при значительном ожирении, избыточном потреблении алкоголя, повышенной потере белка (энтеропатии, массивные ожоги).

Лечение истинной полицитемии

Выбор лечебной тактики зависит от наличия факторов риска возникновения тромботических осложнений (возраст> 60 лет и перенесено тромботические осложнения). У всех пациентов применяйте кровопускание и дезагреганты (ASA), а у части больных и циторедукцийну терапию.

1. Кровопускание: обычно каждые 2-3 дня, по 200-500 мл крови за одну процедуру до достижения уровня Ht <45% (у лиц старшего возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы кровопускание проводятся реже и в меньшем объеме — 100 -150 мл). После кровопускания проводится в / в инфузия полиэлектролитного раствора или 0,9% NaCl в эквивалентном объеме. Лечение только кровопусканиями связано с риском тромботических осложнений (особенно в сосудистом русле головного мозга). Эксфузии 500 мл крови → потеря 200 мг железа; заместительная терапия препаратами железа назначается при истощении запасов железа в организме (оцениваются по уровню ферритина в сыворотке) осторожно, чтобы не спровоцировать рост количества эритроцитов.

2. Циторедукцийна терапия: показания:

  • 1) пациенты с высоким риском тромботических осложнений (с ≥1 из вышеуказанных факторов риска);
  • 2) отсутствие толерантности или зависимости от частых кровопусканий;
  • 3) прогрессирующая спленомегалия с клиническими симптомами;
  • 4) тяжелые субъективные симптомы;
  • 5) количество тромбоцитов> 1500000 / мкл;
  • 6) нарастающий лейкоцитоз> 20 000-25 000 / мкл. Медикаменты первой линии: гидроксисечовиною (применяйте осторожно у пациентов <40 г.) Или IFN-α. В случае непереносимости или резистентности на один из препаратов → измените на другой или примените пипоброман. У пациентов> 70 лет., Или когда предполагаемый срок жизни составляет <10 лет, можно использовать бусульфан или радиоактивный фосфор.

3. Лечение дезагрегантами: рекомендуется всем больным, не имеют противопоказаний: ацетилсалициловая кислота (ASA) 50-100 мг / сутки; противопоказана больным с уровнем тромбоцитов> 1500000 / мкл и при приобретенной форме синдрома фон Виллебранда; при наличии противопоказаний к ASA — тиклопидин 250 мг 2 × сутки или клопидогрель 75 мг 1 × сутки.

4. Лечение гиперурикемии: пить ≈ 2 л жидкости в день; аллопуринол.

5. Симптоматическая терапия:

1) зуд кожи → ципрогептадин, циметидин или пароксетин (дозировка), в некоторых случаях IFN-α по 3 млн ЕД / д. 3 × в нед., Фотохимиотерапия PUVA, избегать неблагоприятных факторов;

2) еритромелалгия.

6. Модификация сердечно-сосудистых факторов риска: профилактика или лечение гипертонической болезни, сахарного диабета, ожирения, гиперхолестеролемия, отказ от курения.

7. Лечение геморрагических осложнений: транексамовая кислота, как правило, 10-15 мг / кг п / о или в / в каждые 8 ч; отмена дезагрегантов. При приобретенной форме синдрома фон Виллебранда также — десмопрессин 0,3 мкг / кг, как правило, каждые 24 ч, а также концентраты, содержащие vWF.

МОНИТОРИНГ

После нормализации уровня Ht — контрольные анализы каждые 3 мес.

ПРОГНОЗ

Продолжительность жизни больных в возрасте> 65 лет подобная показателя в общей популяции того же возраста, тогда как в молодых больных она меньше, главным образом вследствие трансформации PV в острую лейкемию или идиопатический миелофиброза, а также в результате тромбозов.

САМЫЕ ИНТЕРЕСНЫЕ НОВОСТИ