В ходе исследования органов дыхания у ребенка нужно обратить особое внимание на следующие моменты:
1. Собирая анамнез — на начало заболевания, появление первых патологических симптомов, их развитие и последовательность (насморк, одышка, кашель, выделение мокроты, общая слабость, боль в горле и в грудной клетке, лихорадка, вялость, снижение аппетита, головная боль и др. .), провести детализацию жалоб, оценить анамнез заболевания и жизни.
2. При осмотре — оценить положение больного ребенка, состояние кожи и зева, наличие цианоза, форму грудной клетки (бочкообразному, уплощение одной половины, сглаженность мижребрових промежутков и др.), дыхания (тип, частоту, ритм, глубину), наличие и характер одышки (инспираторная , экспираторная, смешанная), голос (осипший, хриплый, гнусавый, афония), кашель (характер, патогномоничнисть, его частота, глубина, ритм, в какое время суток преобладает и др.)..
3. При пальпации — на болезненность при ее проведении, характер голосового дрожания, деформации грудной клетки, симметричность толщины кожной складки, отек и выбухание мижребрових промежутков, наличие шума трения плевры.
4. При перкуссии — на характер легочного звука и его изменения (укорочение, притупление, абсолютная тупость, тимпанит, коробочный), наличие патологических симптомов (Кораньи, чаши Философова, Аркавина, Филатова, Маслова, линии Эллина-Дамуазо-Соколова, треугольников Гарлянда, Грокко -Раухфуса), изменения границ легких.
5. При аускультации — на вид дыхания (везикулярное, пуерильне, бронхиальное), появление патологических типов дыхания (жесткое, ослабленное, бронхиальное, амфорическое, сакадоване), на наличие и характер дополнительных патологических шумов (хрипы, крепитация, шум трения плевры, бронхофония).
6. По данным дополнительных методов исследования — оценить клинические, биохимические, бактериологические, иммунологические, цитологические данные исследования крови, мокроты, плевральной жидкости, результаты рентгенографии, спирографии, пикфлоуметрии, бронхоскопии и бронхографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии.
Семиотика поражений дыхательной системы у детей
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) — это группа заболеваний верхних и средних дыхательных путей вирусной этиологии. Чаще всего заболевание вызывают вирусы гриппа, парагриппа, адено-и риновирусы, вирусы ECHO. Клинически ОРВИ проявляются ринитом, фарингитом, ларингитом, бронхитом. Как правило, все они сопровождаются характерными только для них и общими симптомами (головная боль, общая слабость, повышение температуры тела, изменение аппетита и др.).
Острый ринит — воспаление слизистой оболочки носа. Проявляется чиханием, затруднением носового дыхания, выделениями из носа.
Острый фарингит — воспаление слизистой оболочки ротоглотки. Проявляется першением в горле, покашливанием, болью во время глотания, гиперемией слизистой оболочки зева, увеличением фолликулов на задней стенке ротоглотки (симптом брусчатки).
Острый ларингит — воспаление слизистой оболочки гортани. У детей раннего возраста сопровождается стенозом просвета гортани и проявляется симптомами, характерными для острого стенозирующего ларинготрахеита (ненастоящего крупа): лающим кашлем, осипшим голосом, в тяжелых случаях — афонией, инспираторной одышкой, тахикардией, возбуждением, выраженной интоксикацией.
Острый бронхит — это воспаление слизистой оболочки бронхов любого калибра. В зависимости от локализации воспалительного процесса и клинических признаков острый бронхит разделяют на три вида:
1. Простой бронхит — воспалительный процесс во всех бронхах обоих легких. Проявляется сухим кашлем, который через 2-3 дня становится влажным, незначительным тахипноэ, жестким дыханием, жужжа сухими хрипами.
2. Обструктивный бронхит — воспалительный процесс, сопровождающийся синдромом бронхоспазма, избыточной секрецией слизи, воспалительной инфильтрацией, отеком слизистой оболочки. Проявляется сухим болезненным кашлем, экспираторная одышка, жестким дыханием, удлиненным выдохом, сухими свистящими хрипами, коробочным звуком над участком легких при перкуссии, возможным развитием дыхательной недостаточности.
3. Острый бронхиолит — воспалительный процесс в бронхиолах обоих легких. Проявляется сухим, потом влажным кашлем, экспираторная одышка, наличием удлиненного выдоха, жесткого дыхания, значительного количества мелкопузырчатые влажных хрипов с обеих сторон, перкуторно коробочный звук, тяжелой дыхательной недостаточностью.
Острая пневмония — это острый, чаще односторонний, воспалительный процесс легочной ткани вирусно-бактериальной этиологии. Проявляется выраженными симптомами интоксикации, кашлем, одышкой, бледностью кожи, периоральный цианоз. Данные физикального исследования: укорочение перкуторного звука над зоной поражения, ослабленное дыхание, сухие и разнокалиберные влажные хрипы. Патогномоничным симптомом пневмонии является крепитация в определенном участке. При рентгенологическом исследовании определяется инфильтрация в виде очаговых теней с нечеткими контурами.
Плеврит — это воспалительный процесс в плевре. Различают плевриты сухие (фибринозные) и экссудативные, сопровождающиеся образованием и накоплением в плевральной полости выпота (серозный, серозно-фибринозный, гнойный, геморрагический). По локализации различают: костельный, диафрагмальный, парамедиастинальний, межчастичных плевриты.
Для сухого плеврита характерны следующие клинические проявления: сухой болезненный кашель, боль в грудной клетке со стороны воспаления, усиливающаяся при наклоне в здоровую сторону и глубокой пальпации; типичная аускультативная картина: ослабленное дыхание и шум трения плевры на пораженной стороне.
Клинические проявления экссудативного плеврита характеризуются наличием сухого болезненного кашля, резко выраженных симптомов интоксикации, асимметрии грудной клетки (отставание пораженной стороны в акте дыхания, расширение и выбухание мижребрових промежутков на пораженной стороне, увеличение подкожной жировой складки в месте поражения). Определяется боль во время глубокой пальпации, перкуторно — линия Эллина-Дамуазо-Соколова, аускультативно — шум трения плевры в начале появления выпота и при его рассасывании. При рентгенологическом исследовании выявляют нечеткость синусов и их деформацию, снижение прозрачности легочного поля, увеличение мижребрових промежутков.
Респираторный дистресс-синдром новорожденных — это нарушение дыхания, как легочного, так и внелегочного происхождения, у новорожденных. Проявляется тахипноэ, периодическим дыханием, втягиванием грудины и ребер во время вдоха, наличием цианоза.
Причины: асфиксия в родах, пневмопатии (болезнь гиалиновых мембран, неполное расправление легких, массивная аспирация с последующей пневмонией и ателектазами), пневмония, кровоизлияния в паренхиму легких, родовая травма мозга.
Нарушение ритма дыхания у детей 1-го года жизни (респираторная нестабильность) — это маргинальный клинико-патофизиологический феномен за счет незрелости дыхательного центра, периферических механизмов регуляции дыхания.
Апноэ — периоды остановки дыхания. По механизму возникновения апноэ подразделяют на:
— Центральное — в конце выдоха исчезают дыхательные движения и останавливается поток воздуха через рот и нос ребенка;
— Обструктивное-нет потока воздуха через рот и нос, но есть колебательные движения грудной клетки (при нарушении проходимости дыхательных путей);
— Смешанное.
Врожденный стридор — патология, возникающая у детей раннего возраста, с характерным инспираторных шумом при дыхании, напоминающий воркование голубей, муркит кошки, кудахтання курицы. Интенсивность шума уменьшается во время сна, в теплом помещении, в состоянии покоя. Наблюдается стридор сразу после рождения, ослабляется во втором полугодии жизни, самостоятельно проходит в 2-3-летнего возраста. В основе врожденного стридора является недоразвитие наружного кольца гортани, черпакуватих хрящей, слишком мягкий надгортанник, свернутый в трубочку. При этом черпало-Надгортанные связи имеют вид натянутых парусов, которые колеблются при вдохе. Стридор может быть инспираторного и экспираторного типа.
Эпиглоттит — состояние, угрожающее жизни ребенка. Чаще возникает у детей 3-6 лет на фоне гриппа и других вирусных инфекций.
Проявления эпиглоттита: повышение температуры тела, затруднения при глотании, гиперсаливация, стридорозное дыхание на вдохе; вынуждена позиция с открытым ртом, высунутым языком, наклоненной головой, выдвинутой вперед нижней челюстью.
Категорически запрещается проводить ларингоскопию. Рекомендуется экстренная трахеотомия или интубация.
Синдром дыхательной недостаточности — это состояние, при котором организм не обеспечивает поддержание нормального газового состава крови, что приводит к снижению функциональных возможностей организма. Имеется в виду недостаточность функции внешнего дыхания, что приводит к развитию гипоксемии (недостаточности кислорода в артериальной крови), вследствие чего развивается гипоксия (недостаточное количество кислорода в организме).
Дыхательная недостаточность делится по степени тяжести:
I степень — в состоянии покоя клинических проявлений нет или они выражены незначительно. При легкой физической нагрузки появляется умеренная одышка, периоральный цианоз, тахикардия, рО2 — 80-90 мм рт. в. Минутный объем дыхания увеличен, а минутная вентиляция легких и резерв дыхания уменьшены.
II степень — в состоянии покоя наблюдается умеренная одышка (частота дыхания увеличена на 26%), тахикардия, бледность кожи, периоральный цианоз. Увеличивается соотношение между пульсом и дыханием за счет учащения последнего, развивается тенденция к повышению артериального давления и ацидоза (рН 7,3), увеличение минутной вентиляции легких и минутного объема дыхания, рО2 — 70-90 мм рт. в.
III степень — дыхание поверхностное, резко учащенное (более чем на 50%), цианоз с землистым оттенком, липкий пот, АД снижается, резерв дыхания снижается до 0. Минутный объем дыхания уменьшается, рО2 уменьшается до 70 мм рт. ст., метаболический ацидоз (рН ниже 7,3), возможна гиперкапния (рСО2, 70-80 мм рт. ст.). В случае подачи кислорода состояние больного улучшается незначительно.
IV степень — гипоксемий на кома. Сознание отсутствует, дыхание аритмично, периодическое, поверхностное. Акроцианоз, набухание шейных вен, артериальная гипотензия, р о менее 50 мм рт. ст., рСО2 более 100 мм рт. ст., рН — 7,15 и ниже. Ингаляция кислорода не вызывает улучшение, а иногда приводит к ухудшению общего состояния.
