Миокардит — диагснотика и лечение

Воспалительное поражение кардиомиоцитов, интерстициальной ткани, сосудов, иногда, также перикарда. В большинстве случаев не удается идентифицировать этиологический фактор. Кроме инфекции de novo, возможна реактивация скрытой инфекции. Причины:

1) вирусные инфекции (чаще всего — парвовирус В19 [частый этиологический фактор острого миокардита, протекающего под маской ГКС с генерализованной элевацией сегментов ST], вирус герпеса человека 6 типа [HHV 6], Коксаки В, аденовирусы, другие вирусы герпеса); бактерии (Borrelia burgdorferi, микобактерия туберкулеза, пневмококки, стафилококки, род Haemophilus, род Salmonella, род Legionella), риккетсии, микоплазмы, хламидии, грибки (например, Candida), протозойные инфекции (например, Toxoplasma gondii, Entamoeba histolytica), гельминты (напр., Trichinella spiralis);

2) аутоиммунные болезни, саркоидоз;

3) ЛС и токсические вещества — химиотерапевтические средства, антиретровирусные препараты, клозапин, диуретики, кокаин, длительное лечение инфузиями добутамина, вакцина против ветряной оспы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТИПОВОЙ ТЕЧЕНИЕ

Может проявляться быстро прогрессирующей сердечной недостаточностью, часто приводит к дилатационной кардиомиопатии, но может протекать также бессимптомно.

1. Субъективные симптомы: одышка вследствие сердечной недостаточности; боль в грудной клетке, связанный с ишемией миокарда или с сопутствующим перикардитом; сердцебиение.

2. Объективные симптомы: симптомы сердечной недостаточности, перикардита, периферической эмболии (может быть первым симптомом).

3. Симптомы, характерные для определенных форм миокардита

  • 1) острый — в анамнезе недавно перенесенная вирусная инфекция; симптомы-предвестники, которые зависят от ворот инфекции (верхние дыхательные пути или желудочно-кишечный тракт), на несколько дней или недель предшествуют появлению сердечных симптомов;
  • а) миокардит, протекает под маской острого коронарного синдрома с положительным результатом тропонинов и отсутствием патологических изменений при коронарографии — зачастую вызван парвовирусом B19;
  • 2) эозинофильный миокардит — экзантема и эозинофилия периферической крови; при тяжелейшей его форме (остром некротическом эозинофильном миокардите) — сердечная недостаточность с фульминантная течением;
  • 3) гигантоклеточный миокардит — чаще симптомы сердечной недостаточности, значительно реже доминируют желудочковые аритмии или блокады проводимости.

4. Классификация миокардита, в зависимости от течения

  • 1) молниеносный — внезапный, выразительный начало и быстрое прогрессирование симптомов сердечной недостаточности, включая развитие кардиогенного шока; дисфункция миокарда проходит спонтанно или (реже) приводит к смерти;
  • 2) острый — менее выразительное начало, у части пациентов дисфункция миокарда левого желудочка прогрессирует до дилатационной кардиомиопатии;
  • 3) подострый или хронический — прогрессирующая сердечная недостаточность, как при дилатационной кардиомиопатии.

ДИАГНОСТИКА МИОКАРДИТА

Вспомогательные исследования

1. Лабораторные исследования: ускоренное СОЭ (у 70% больных); лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов (у 50% больных); значительная эозинофилия при миокардите, сопутствующем большинству гельминтозов и системных васкулитов; повышенный уровень КФК-МВ и сердечных тропонинов в плазме; повышенная активность КФК обычно у пациентов с острым или молниеносным течением миокардита, или в случае появления внезапного ухудшения.

2. ЭКГ: почти всегда с патологическими изменениями — чаще изменения сегмента ST и зубца Т во многих отведениях, наджелудочковые и желудочковые аритмии, нарушения АВ-и внутрижелудочковой проводимости и, реже, чем при инфаркте миокарда, зубцы Q.

3. Эхокардиография: помогает выявить пациентов с молниеносным течением миокардита — обычно диастолические объемы в пределах нормы, значительное генерализованное ухудшение сократимости и утолщенная стенка левого желудочка; при развитии сердечной недостаточности — картина как при дилатационной кардиомиопатии.

4. МРТ: позволяет обнаружить очаги отека миокарда и повреждения кардиомиоцитов, особенно в начале заболевания.

5. Эндомиокардиальная биопсия: при остром инфекционном миокардите выполняется редко, обычно у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью или рецидивирующей желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков. Обязательна — у пациентов с молниеносным течением заболевания (возможность диагностирования специфических форм миокардита, как гигантоклеточный и эозинофильный).

Диагностические критерии

Нужно подозревать острый миокардит у молодых лиц, у которых внезапно развились сердечная недостаточность, стойкие нарушения ритма или проводимости или признаки инфаркта миокарда при отсутствии изменений при коронарографии. У больных с симптомами сердечной недостаточности и непонятным началом заболевания исключите другие причины дилатационной кардиомиопатии. У таких больных миокардит можно диагностировать только на основании эндомиокардиальной биопсии.

ЛЕЧЕНИЕ МИОКАРДИТА

Симптоматическое лечение

1. Общие рекомендации:

  • 1) ограничение физической активности, особенно при лихорадке и других общесистемных симптомах инфекции или сердечной недостаточности;
  • 2) ограничение употребления алкоголя;
  • 3) следует избегать НПВП (могут усиливать миокардит, особенно во время первых 2 нед. Вирусного миокардита).

2. У пациентов с болью в грудной клетке и генерализованными изменениями ST-T на ЭКГ, имитирующие инфаркт миокарда, можно применить амлодипин в малой дозе (так, чтобы не снижать системное давление); у пациентов с систолической дисфункцией легкой степени → ИАПФ.

3. Учитывая повышенный риск тромбоэмболических осложнений, особенно у пациентов с сердечной недостаточностью, примените антитромботическую терапию низкомолекулярным гепарином.

4. Лечение тяжелых желудочковых аритмий → осторожно назначайте β-блокаторы. При брадиаритмии иногда обоснованным является применение временной электрокардиостимуляции.

5. Лечение сердечной недостаточности: стандартное. Ограничение физической активности, экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО [ECMO]) и, возможно, механическая поддержка кровообращения — у пациентов с молниеносным течением миокардита; таких пациентов необходимо немедленно транспортировать в специализированный центр, где есть возможность провести механическую поддержку кровообращения.

6. Трансплантация сердца: в случае неэффективности других методов лечения и в случае развития тяжелой сердечной недостаточности.

Этиотропная терапия

1. Антимикробное лечение: возможно, в т.ч. при инфицировании вирусом простого герпеса (ВПГ) и другими, чем вирусы, микроорганизмами (например, при борелиозе).

2. Иммуносупрессивная терапия: эффективна при миокардите, развившегося при системных заболеваниях, саркоидоза, и при гигантоклеточном миокардите.

3. Отмена ЛС, вызывающий болезнь, ± ГК: при миокардите по поводу сенсибилизации.

ПРОГНОЗ

Большинство пациентов с острым или молниеносным течением миокардита выздоравливает. У немногих пациентов воспалительный процесс субклинически прогрессирует и приводит к развитию дилатационной кардиомиопатии. Прогноз при подостром миокардите плохой; лучше, если стартовая ФВЛЖ — выше, а заболевание длится короче. Прогностически неблагоприятные факторы: сердечная недостаточность с III / IV функциональным классом NYHA на момент постановки диагноза и очага отсроченного улучшения контрастности в МРТ.

САМЫЕ ИНТЕРЕСНЫЕ НОВОСТИ