В последние годы наблюдается тенденция к росту аритмий средца у детей всех возрастов; этому способствует нестабильность сердечного ритма ребенка, обусловлена анатомо-физиологическими особенностями сердечно-сосудистой системы, несовершенством регуляторных механизмов, экосоциальной неблагополучия. У детей нарушения ритма носит в основном функциональный характер, что не требует назначения антиаритмических средств. В то же время внезапное появление пароксизмов и скорость развития сердечной недостаточности создают опасность для жизни ребенка, что требует немедленного проведения комплекса неотложных мер.
Особенности нарушения ритма сердца у детей
• Преобладают аритмии функционального характера, часто обусловлены вегетативными дисфункциями с преобладанием ваго-или симпатикотонии.
• Синдромы нарушения ритма сердца нередко связаны с врожденными пороками сердца.
• Преобладают аритмии, связанные с нарушением образования импульса (номотопни и гетеротопного).
• Характерная внезапное появление пароксизмов.
• Наблюдается быстрое развитие сердечной недостаточности.
Принципы терапии нарушений ритма сердца
1. По возможности устранить причину аритмии.
2. Оценить состояние гемодинамики.
3. Выявить основное и сопутствующие заболевания.
4. В случае органического поражения сердца обязательна терапия основного заболевания.
5. При вегетативных дисфункциях лечение проводить с учетом их типа.
6. Санация очагов хронической инфекции.
7. Соблюдать режим и диеты, богатой витаминами, калий и другие минералы.
Показания для назначения антиаритмических средств:
1. Наличие соответствующих жалоб.
2. Стойкая синусовая тахикардия.
3. Желудочковые экстрасистолы.
4. Нападение пароксизмальной тахикардии.
5. Мерцательная аритмия.
6. Нарушение гемодинамики.
7. Для поддержания гемодинамики (у детей грудного возраста частота сокращений желудочков должна быть не менее 60 в 1 мин, для детей постарше — не менее 45-50 в 1 мин).
При бессимптомных аритмиях антиаритмические препараты не назначают.
Клинические особенности аритмий, требующих экстренного лечения и оказания неотложной помощи
Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия
Клинические особенности. Внезапное начало приступа, увеличение частоты сердечных сокращений до 180-320 в 1 мин и резкое его прекращение. Продолжительность от нескольких секунд до нескольких дней. Характерны вегетативные симптомы: головокружение, нехватка воздуха, тошнота, страх смерти, бледность, повышенная потливость, отмечается усиленная пульсация в висках, набухание шейных вен, частые мочеиспускания.
Лечебная тактика, У детей после 3-летнего возраста начинают с ваготоничних рефлекторных проб, которые используют только при наджелудочковой пароксизмальной тахикардии:
• проба Чермака-Геринга (нажатие на область каротидного синуса в течение 10-20 с);
• проба Вальсальвы (натуживание на закрытом носу);
• вызывание рвотного рефлекса;
• ледяная вода 0 ° С на лицо (в возрасте до 3 лет);
• проба Ашнера-Даньини (равномерное надавливание на оба глазных яблока в течение 4-5 с) сейчас проводится редко, поскольку может привести к отслоению сетчатки.
При всех ситуациях, сопровождающихся тахикардией, показана оксигенотерапия.
Одновременно необходимо успокоить ребенка, дать седативные средства (0,2-0,3 мг на 1 кг массы тела): настойку валерианы с пустырником, аденозид (по 1-2 капли на год жизни). Если эти меры не эффективны, вводят аденозин (0,1 мг на 1 кг массы тела внутривенно быстро). Если после первой дозы тахикардия продолжается, можно повторить введение препарата в дозе 0,2 мг на 1 кг массы тела. Вместо аденозина можно использовать дигоксин (в любом возрасте) или верапамил (изоптин) у детей после 1 года жизни. Используют 0,25% раствор изоптин из расчета 0,1-0,15 мг на 1 кг массы тела (ампула 2 мл раствора содержит 5 мг изоптин, вводят внутривенно медленно).
При отсутствии эффекта через 3-5 мин повторяют рефлекторное воздействие. Через 10-20 мин повторяют введение изоптин в той же дозе. При отсутствии эффекта через 30-60 мин вводят 10% раствор новокаинамида (1-5 мл на 10-15 мл изотонического раствора натрия хлорида) с 1% раствором мезатона (0,1-0,3 мл). Препараты вводят под контролем АД.
Рефлекторное воздействие периодически повторяют каждые 20-30 мин.
При отсутствии эффекта в течение 1,5-2 ч в медленно вводят 0,05% раствор строфантина с панангин в возрастной дозе, через 2-4 часа очень медленно вводят бета-адреноблокатор (пропранолол или индерал) по 2-3 мл 0,1% раствора каждые 2 мин до достижения терапевтического эффекта. При неэффективности терапии проводят синхронизированную кардиоверсию и дефибрилляцию, которая показана во всех случаях острой сердечной недостаточности с нарушением гемодинамики. В дальнейшем проводят имплантацию кардиостимулятора.
