Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) — диагностика и лечение

НАСГ — это хронический и прогрессирующий гепатит, возникающий у лиц, не злоупотребляющих алкоголем, с гистопатологическими изменениями, которые напоминают алкогольную болезнь печени. Широким понятием является  неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖХП) , объединяющая простой стеатоз печени и НАСГ, который развивается на его фоне  без причин вторичного стеатозаПричины НАЖХП : 1) нарушение обмена веществ и пищевые факторы — чаще метаболический синдром, которые являются основной причиной смерти у пациентов с НАЖХП.

Какую роль играют генетические факторы (напр., Полиморфизм rs738409 [аллель G] гена адипонутрину). С ними связаны 2 патомеханизмы: инсулинорезистентность (является причиной накопления жира в гепатоцитах) и оксидацийного стресс (вызывает пероксидацию жиров и образование воспалительных цитокинов); существенную роль играет также нарушена регуляция адипокины.

К основным факторам риска НАЖХП относятся: ожирение (особенно — центральное), сахарный диабет 2 типа, метаболический синдром и мужской пол; слабее связь с синдромом поликистозных яичников, гипотиреозом, гипопитуитаризмом, гипогонадизмом и синдромом обструкционной апноэ сна. Факторы риска развития фиброза и цирроза печени у больного с НАЖХП / НАСГ: возраст ≥45 лет, сахарный диабет 2 типа, ожирение (особенно, абдоминальный тип), тромбоцитопения, гипоальбуминемия, МНИ> 1,2, АСТ / АЛТ> 1, признаки портальной гипертензии при визуализационных обследованиях.

 

НАЖХП и родственные термины
неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖХП) Включает полный спектр жировой болезни печени у лиц, не употребляющих алкоголя в значительных количествах — от простого стеатоза печени в стеатоза с гепатитом и цирроза.
неалкогольный стеатоз печени Стеатоз печени без признаков повреждения гепатоцитов в виде баллонной дистрофии или без фиброза. Риск прогрессирования до цирроза и печеночной недостаточности является минимальным.
неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) Сосуществование стеатоза и воспаления с повреждением гепатоцитов (баллонной дистрофией), с фиброзом или без фиброза. Может развиться прогрессирования к циррозу и печеночной недостаточности, иногда также рак печени.
цирроз на фоне НАСГ Цирроз печени с гистологически подтвержденным на данный момент или в анамнезе стеатозом или стеатогепатитом.
криптогенный цирроз Цирроз печени по неизвестным причинам. Пациенты с криптогенным циррозом очень часто обременены метаболическими факторами риска, такими как ожирение и метаболический синдром.

 

Причины стеатоза печени
алкоголь
гепатотоксических соединения— ЛС: антибиотики (тетрациклин, блеомицин, пуромицин), цитостатики (метотрексат, L-аспарагиназа), витамины (витамин A в высокой дозе), другие (амиодарон, эстрогены, глюкокортикостероиды, гидразин, салицилаты, вальпроат натрия, варфарин)

— Химические вещества: хлорированные углеводороды, тетрахлорметан, сероуглерод, фосфор, соли бария — токсины, содержащиеся в грибах (α-аманитин)

нарушение обмена веществ и пищевые факторы— Перекорм и ожирение, голодание, белковая недостаточность (квашиоркор)

— Сахарный диабет

— Гиперкортицизм

— Дефицит цинка

— Полное и длительное парентеральное питание (дефицит холина и карнитина)

— Гиперлипидемии

нарушения пищеварения и всасывания— Заболевания пидщлунковои железы

— Резекция кишечника

— Кишечные анастомозы (напр. Еюноилеостомия)

— Синдром мальабсорбции

— Целиакия

— Неспецифические энтероколиты (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона)

врожденные метаболические нарушения— Абеталипопротеинемия

— Дефицит арильной дегидрогеназы среднецепочечными жирных кислот

— Болезни накопления: эфиров холестерина (болезнь Вольман), сфингомиелина (болезнь Ниманна-Пика), ганглиозидов (болезнь Тея-Сакса), глюкоцереброзидив (болезнь Гоше), меди (болезнь Вильсона-Коновалова), железа (гемохроматоз), гликогена (гликогенозы) , галактозы, фрукозы, тирозина, гомоцистеина, фитановои кислоты (синдром Рефсума)

— Врожденные нарушения цикла мочевины

инфекционные заболевания— Вирусный гепатит C

— Фульминантной гепатит D

— Ендотоксемия

другие— Синдром Рея

— Осложнения беременности: острая жировая дистрофия печени беременных, эклампсия, НELLP синдром (гемолиз, повышение активности печеночных ферментов и тромбоцитопения)

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

1. Субъективные симптомы: как правило, без симптомов; может возникать усталость, общая слабость, плохое самочувствие, ощущение дискомфорта в правом верхнем квадранте живота.

2. Объективные симптомы: гепатомегалия (<75% больных) или спленомегалия (<25%), или другие признаки портальной гипертензии (редко). НАСГ развивается у 15-20% больных НАЖХП. Цирроз печени развивается у <5% больных НАЖХП и в 12-35% с НАСГ.

ДИАГНОСТИКА

Вспомогательные исследования

1. Биохимический анализ крови: повышение активности АЛТ и АСТ (АСТ / АЛТ <1), дислипидемия, гипергликемия (или нарушение толерантности к глюкозе), гипоальбуминемия, увеличение протромбинового времени (ПВ), повышение уровня железа и ферритина (довольно часто) и активности ГГТП и гипербилирубинемия (редко).

2. Визуализационные обследование: УЗИ — увеличение и повышенная эхогенность печени; при циррозе симптомы портальной гипертензии (обследование технически сложное при ожирении, НЕ визуализирует незначительного стеатоза, не дифференцирует простого стеатоза от НАСГ). КТ — качественная оценка печени и других органов (не показано рутинное выполнение в связи с ионизирующим облучением). МРТ — детальная оценка незначительного стеатоза (5-10% гепатоцитов), но доступность ограничена.

3. Гистологическое исследование биоптата печени: золотой диагностический стандарт, но есть риск осложнений; изменения, как при алкогольном гепатите. Биопсия показана только в случае диагностических сомнений (например., При высоком уровне железа в сыворотке, наличия аутоантител [АNA, SMA, AMA], злоупотреблении ЛС), сосуществование других заболеваний печени и для оценки заавансованости НАЖХП (дифференцировки НАЖХП от НАСГ) у пациентов с повышенным риском фиброза печени.

Диагностические критерии

1) повышенная активность АЛТ и АСТ (АЛТ> АСТ);

2) признаки стеатоза печени при УЗИ у лиц, не злоупотребляющих алкоголем (употребление <210 г / нед. У мужчин и 140 г / нед. У женщин);

3) исключение других причин хронического гепатита (особенно вирусного гепатита В и С, аутоиммунного гепатита, гемохроматоза, болезни Вильсона-Коновалова).

Дифференцировки НАСЖП (только стеатоз печени) от НАСГ невозможно без биопсии печени.

Дифференциальный диагноз

Как при хроническом ВГ типувирусному гепатите В.

Лечение неалкогольного стеатогепатита

1. Этиологическое лечение: напр., метаболического синдрома.

2. Гепатопротекторная терапия: только пациентам с НАЖХП, подтвержденная при биопсии, но без сахарного диабета и развитого цирроза, можно назначить витамин Е 800 МЕ / сут.

3. Симптоматическое лечение осложнений цирроза печени.

МОНИТОРИНГ

Как при алкогольной жировой дистрофии печени. Не рекомендуется выполнение скрининговых исследований, в т.ч. в популяциях, обремененных повышенным риском НАЖХП.

САМЫЕ ИНТЕРЕСНЫЕ НОВОСТИ