НТК — порок сердца, при котором вследствие неплотного закрытия трехстворчатого клапана происходит неправильное перемещение крови из правого желудочка к правому предсердию.
Причины: органические — ревматическая болезнь, инфекционный эндокардит, карциноидный синдром, синдром Марфана, болезнь Фабри, болезнь Уипла, синдром пролабирования створки трехстворчатого клапана, РА, СКВ, врожденные пороки (аномалия Эбштейна и др.)., Дисфункция папиллярных мышц, лекарства (метисергид, фенфлюрамин); функциональные (частые при приобретенном пороке) — расширение кольца клапана при его нормальной анатомии, вторичные к изменениям геометрии правого желудочка, вызванных чаще недостатком митрального клапана, а также легочной гипертензией, инфарктом правого желудочка, врожденным пороком сердца (например, сужением клапана легочной артерии).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Обычно доминируют симптомы пороки митрального клапана, с которым сосуществует недостаток трехстворчатого клапана.
1. Субъективные симптомы: пониженная переносимость физической нагрузки, слабость, ощущение сдавливания и распирания в правом подреберье.
2. Объективные симптомы: пульсация значительно расширенных яремных вен, печеночно-яремный рефлекс; у пациентов со значительной НТК наблюдается пульсация сосудов на шее и голове, реже — пульсация глазных яблок; пульсация правого желудочка; пульсация печени; при тяжелой вади — генерализованный отек подкожной клетчатки, асцит, а также сине-желтоватая окраска кожи и слизистых оболочек; голосистолический шум, интенсивность которого возрастает во время глубокого вдоха, а также рокочущий диастолический шум (при тяжелой недостаточности).
ДИАГНОСТИКА
вспомогательные исследования
1. ЭКГ: Р pulmonale, признаки гипертрофии правого желудочка и, часто, неполная блокада правой ножки пучка Гиса; обычно — фибрилляция предсердий.
2. РГ грудной клетки: при функциональной недостаточности сердце значительно увеличено, с большим правым предсердием, возможна жидкость в плевральных полостях, расширение непарной вены; при значительной НТК — увеличение правого желудочка.
3. Эхокардиография: оценка морфологии, степени недостаточности клапана и систолического давления в правом желудочке (давление> 55 мм рт. Ст. Указывает на возможность вторичной причины недостатки); значительная НТК при нормальной морфологической картине клапана может наблюдаться при систолическом давлении в легочной артерии> 55 мм рт. ст.; при систолическом давлении в легочной артерии <40 мм рт. ст. НТК скорее указывает на патологию строения клапана; у многих здоровых лиц наблюдается НТК без клинического значения.
Лечение недостаточности трехстворчатого клапанa
1. НТК, которая сосуществует с митральным пороком:
1) коррекция самого митрального стеноза может существенно снизить степень функциональной НТК;
2) хирургическая коррекция трехстворчатого клапана → при тяжелой НТК или расширении клапанного кольца (≥ 40 мм или> 21 мм/м2), в случае, если необходимо хирургическое лечение митрального порока;
3) у пациентов с тяжелой недостаточностью трехстворчатого клапана, перенесших операцию на клапане левой части сердца, и в которых выступают субъективные симптомы или прогрессирующее расширение правого желудочка или нарушение его функции, без нарушения функции клапанов левой части сердца, тяжелого нарушения функции правого или левого желудочка и без тяжелого сосудистого заболевания легких → рассмотрите возможность операционного лечения.
2. Значительная первичная изолированная НТК с субъективными симптомами, без тяжелого нарушения функции правого желудочка операция коррекции клапана, а если она невозможна → замена клапана.
3. Значительная изолированная НТК без субъективных симптомов или со слабо выраженными симптомами, но с прогрессирующим расширением правого желудочка или ухудшением его функции: рассмотрите возможность операционного лечения.
4. Сосуществующие нарушения проводимости: во время операции замены клапана установки электрода для эпикардиальной стимуляции.
ПРОГНОЗ
Пациенты со значительной НТК, независимо от причины, имеют плохой отдаленный прогноз через нарастающую дисфункцию правого желудочка и застой крови в системных венах.
