Невынашивание беременности — одна из наиболее частых осложнений гестационного процесса и частота его от 15 до 20% всех желаемых беременностей, в том числе 5-10% составляют преждевременные роды. Угроза прерывания осложняет течение беременности почти у 40% женщин. Среди мертворожденных детей недоношенные новорожденные составляют более 50%, а среди умерших в раннем неонатальном периоде — 70-80%. Показатель перинатальной смертности, при невынашивании беременности, в 30-40 раз выше таковой при своевременных родах.
Понятие невынашивания беременности сочетает в себе случаи самовольного ее прерывания на сроке до 37 недели и состоит из понятий раннего самопроизвольного аборта (до 12 недель) позднего самопроизвольного аборта (от 13 до 28 недель) преждевременных родов (от 29 до 37 недель). Выкидыша, не произошло, называют беременность в случаях внутриутробной гибели плода до 28 недели беременности; родами, которые не состоялись — роды после 29 недели беременности. Наличие двух и более случаев невынашивания беременности в анамнезе является основанием для установления диагноза: «Привычное невынашивание«.
Понятие невынашивание беременности и преждевременные роды по своей сути изменились и особенно это касается понятия «недоношенный ребенок». Так, с 1948 года (решение Всемирной Ассамблеи при Лиге Наций) до последнего времени, недоношенными считали дети, родившихся после 28 недель беременности с массой тела от 1000г до 2500г и ростом от 35см до 46см, а преждевременные роды — роды наступающих при сроке беременности от 28 до 37 недель. С 1972 года (согласно рекомендациям ВОЗ) недоношенными считать всех детей, родившихся с 22 до 38 недели беременности, независимо от их массы.
Причины невынашивания
Причины невынашивания беременности различны. По данным Седельникова В.М. (1986 г.), выделяют следующие: наличие генитальной и экстрагенитальной инфекции, токсоплазмоз, эндокринные заболевания, половой инфантилизм, осложнения во время беременности (токсикозы, многоводие), экстрагенитальные заболевания, пороки развития матки и плода, опухоли матки, иммунологическая несовместимость матери и плода по Rh-фактору или по группе крови, истмико-цервикальная недостаточность (шейка матки постепенно раскрывается и не удерживает плод в полости матки), генетическая патология матери и плода, социально-биологические факторы (возраст, количество родов и абортов у женщины, состав семьи, характер работы, плохие привычки, питание и т.д.).
Патогенез невынашивания беременности чаще является многофакторным. Причину, по которой беременность прерывается в I триместре, можно определить примерно у 40% женщин, во II — у 30%. В связи с этим большинство предлагаемых этиопатогенетических классификаций неполноценные. Ранние самопроизвольные аборты, в основном, обусловлены генетическими дефектами продукта оплодотворения, иммунологическими или эндокринными причинами, которые нарушают физиологию имплантации и плацентации, в то время как поздние выкидыши и преждевременные роды обусловлены преимущественно общими материнскими причинами (инфекции, метаболические заболевания, истмикоцервикальна недостаточность, травмы , осложнения беременности и др.).
Истмико-цервикальная недостаточность
Истмико-цервикальная недостаточность — это патология, которая возникает вследствие несостоятельности запирающей функции шейки матки. Недостаточность шейки матки возникает в результате структурных и функциональных изменений истмическом части матки и может быть органической и функциональной.
Чаще всего причиной органической истмико-цервикальной недостаточности является предшествующие беременности выскабливание полости матки, сопровождающихся механической дилятацией шейки матки, и разрыва шейки матки после патологических родов.
Патогенез функциональной истмико-цервикальной недостаточности сложен и недостаточно изучен. Иногда встречается врожденная истмикоцервикальна недостаточность у женщин с гипоплазией матки при генитальном инфантилизме и у женщин с пороками развития матки. Механизм прерывания беременности при истмико-цервикальной недостаточности связан с сокращением и смягчением шейки матки, открытием внутреннего зева и шейки матки, в результате чего плодное яйцо не имеет физиологического сопротивления в нижнем сегменте матки. При прогрессировании беременности плодные оболочки випьячуються в расширенный канал шейки матки, инфицируются, разрываются и наступает аборт.
В зависимости от проявления симптомов в клиническом течении самопроизвольного выкидыша выделяют: угрозы самопроизвольного выкидыша, выкидыш, начавшийся, выкидыш в ходу, полный и неполный аборт.
При угрозе выкидыша (abortus imminens) отмечаются чувство тяжести или незначительная тянущая боль внизу живота, в области крестца. При аборте во II триместре боль может носить характер схваток. Кровяные выделения почти отсутствуют или незначительны в виде прожилок крови в слизистой содержании канала шейки матки. Шейка матки сформирована, расположена эксцентрично, внешний зев закрыт, тонус матки повышенный. Размер матки соответствует сроку беременности. Проведение сохраняющей терапии дает возможность пролонгировать беременность.
При выкидыше, который начался (abortus incipiens), схваткообразные боли более выразительный, чем при угрожающем выкидыше. Появляются кровянистые выделения. Плодное яйцо отслаивается частично, поэтому размер матки остается соответствующим срока беременности. Шейка матки сформирована, цервикальный канал или закрыт, или несколько открытый. При истмико-цервикальной недостаточности боли нет, канал шейки матки несколько открыт, шейка смягчена, центрированная, сокращена. При проведении соответствующей терапии беременность удается сохранить.
Аборт в ходу (abortus progrediens) сопровождается схваткообразными болями внизу живота, значительным кровотечением из половых путей. Шейка матки центрирована, сокращена, канал ее открытый, элементы плодного яйца находятся в шейке и могут определяться во влагалище. Сохраняющую терапию не проводят.
При неполном аборте (abortus incompletus) плодное яйцо частично находится за пределами полости матки, характерно значительное схваткообразные боли внизу живота и различной интенсивности кровотечение из влагалища. Шейка матки раскрыта, матка мягкая, ее размеры определяются меньше, чем те, которые соответствуют сроку беременности. В полости матки задерживаются элементы плодного яйца в виде оболочек и кусочков хориона (плаценты).
Полный аборт (abortus completus), который чаще имеет место в поздних сроках, характеризуется полным выделением плодного яйца из полости матки. Матка сокращается, становится меньше, чем должна быть в соответствующем гестационном сроке, кровотечение прекращается.
При аборте который не состоялся (missed abortion), плодное яйцо после своей гибели остается в полости матки и подвергается вторичным изменениям, околоплодная жидкость постепенно всасывается. Женщина перестает чувствовать себя беременной, размеры матки меньше на соответствующий срок беременности. Проводится инструментальное опорожнение полости матки.
Преждевременные роды считают целесообразным распределять на угрожающие, такие, которые начинаются и начались.
Угрожающие преждевременные роды характеризуются болями в пояснице и внизу живота. Возбудимость и тонус матки повышены. При влагалищном исследовании находят центрированную сформированную шейку матки, внешний зев шейки матки закрыт.
При преждевременных родах, которые начались, появляются схваткообразные боли внизу живота или регулярные схватки. При влагалищном исследовании находим изменения шейки матки (сокращения, сглаживание, открытие на 2-4см). Преждевременные роды в 40% случаев начинаются с преждевременного разрыва плодных оболочек. Родовая деятельность чаще носит патологический характер. При истмико-цервикальной недостаточности такие роды бывают быстрые. В то время продолжительность таких родов может увеличиваться вследствие неподготовленности шейки матки при преждевременном разрыве плодных оболочек в III триместре беременности сопровождается восходящим инфицированием плода, развитием хорионамнионита и септических осложнений в послеродовом периоде. Преждевременные роды иногда связанные с кровотечением, которое возникает вследствие преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
Преждевременные роды начались, характеризуются регулярной родовой деятельностью, в результате которой отмечаются значительные структурные изменения шейки матки (ее смягчения, сглаживания, открытие более 4-5см). Как правило, во всех случаях преждевременные роды сопровождаются гипоксией плода.
