Субъективное ощущение нехватки воздуха или затруднения дыхания. Формы одышки: в покое и во время физической нагрузки; приступообразная (острая) и хроническая; ортопноэ ( появляется в положении лежа, исчезает в положении сидя или стоя) и платипное ( усиливается в положении сидя или стоя).
Причины отдышки
1. Причины, в зависимости от механизма
- уменьшение доставки кислорода к тканям: нарушение газообмена ( гипоксемия или гиперкапния при дыхательной недостаточности); уменьшение минутного объема крови ( сердечного выброса) (шок, сердечная недостаточность); анемия; нарушение связывания гемоглобина с кислородом при отравлениях ( угарным газом и вызывающими метгемоглобинемию); уменьшение использования кислорода тканями ( отравления, в частности цианидами);
- 2) активация дыхательного центра необходима для достижения достаточной вентиляции и гипервентиляции: повышение сопротивления дыхательных путей ( астма и ХОБЛ); интерстициальные изменения и изменения в легочных альвеолах — застойная сердечная недостаточность и отек легких, пневмония, диссеминированный туберкулез легких, интерстициальные заболевания легких ; заболевания плевры ; деформации грудной клетки) ; тромбоэмболия легочной артерии; метаболический ацидоз ( лактатацидоз, диабетический, почечный и др..) слабость дыхательных мышц ( миопатия) и нарушения нервной системы (синдром Гийена- Барре) или нервно — мышечной проводимости ( миастенический криз) ; активация дыхательного центра эндогенными ( печеночные, уремические) и экзогенными ( салицилаты) токсинами ; гипертиреоз ; боль тревога ; сильная физическая нагрузка у здоровых лиц.
2. Причины различных форм одышки
- острая одышка ( и ее дифференциальная диагностика)
- хроническая одышка ( вначале при физической нагрузке, затем в покое) — ХОБЛ, бронхоэктатическая болезнь, хроническая сердечная недостаточность, интерстициальные заболевания легких, посттуберкулезные изменения в легких, первичные и метастатические опухоли легких, анемия, заболевания нервно — мышечной системы; хроническая дыхательная недостаточность;
- пароксизмальная ночная одышка и ортопноэ — левожелудочковая сердечная недостаточность, хронические заболевания легких, протекающие с нарушением откашливание мокроты ночью ( ХОБЛ, бронхоэктатическая болезнь), нарушением вентиляции, усиливается в положении лежа ( интерсициальни заболевания легких) или увеличением сопротивления дыхательных путей во время сна ( обструктивное апноэ сна, в некоторых случаях астма и ХОБЛ) ;
- платипное — печеночно — легочный синдром
Диагностика одышки
Оценка основных параметров жизнедеятельности (дыхание, пульс, артериальное давление), субъективное и объективное обследование ( дифференциальная диагностика на основе времени появления и сопутствующих симптомов ) ; пульсоксиметрия и, если необходимо, газометрия ( при выявлении острой гипоксемии → кислородная терапия перед последующей диагностикой) ; общий анализ периферической крови ; РГ грудной клетки. В зависимости от подозреваемой причины → дальнейшие обследования системы кровообращения ( ЭКГ, эхокардиография, УЗИ вен, ангио -КТ и др.)., Или дыхательной системы (функциональные тесты, КТ грудной клетки и др..) ионограма, показатели функции почек, гликемия, концентрация кетоновых тел и лактата (особенно в случае ацидоза), показатели функции печени, патологические гемоглобины, неврологическое обследование.
Этиотропное лечение
Возможно в подавляющем большинстве случаев. При острой гипоксемии еще перед установлением причины → кислородная терапия, при необходимости → механическая вентиляция.
Симптоматическое лечение
1. Немедикаментозное лечение : хороший контакт с больным и получение его доверия (одышка ассоциируется со страхом и предварительным переживаниями больного), оптимизация условий среды, где находится пациент (проветривание комнаты, увлажнение воздуха), обучение больного (навыки эффективного дыхания и откашливание), кислородная терапия у больных с гипоксемией, отсасывание выделений из дыхательных путей ( если больной не может их эффективно откашливать), соответствующее положение тела ( например, сидячее при отеке легких, на стороне с целью уменьшения хрипов при агонии → см.. ниже); адекватная подача жидкости (с целью разжижения выделений в дыхательных путях) ; предотвращения запора (поднятие диафрагмы и иски к дефекации могут вызвать приступы одышки) ; психотерапия ( например, методы релаксации) ; эрготерапия ( может отвлекать внимание больного от постоянных мыслей об угрозе возникновения одышки).
2. Фармакотерапия при паллиативной помощи (больные с поздними стадиями онкологических заболеваний, больные с конечными и необратимыми стадиями хронических заболеваний органов дыхания, кровообращения и нервной системы)
- ГК — при lymphangiosis carcinomatosa, синдроме верхней полой вены, бронхоспазм ( при астме или ХОБЛ), постлучевого пневмонии. Риск развития миопатии и мышечной слабости, в частности, мышц диафрагмы, особенно при длительном применении;
- бронхолитические ЛС — β — адреномиметики или ингаляционные антихолинергические лекарства уменьшают одышку у большинства больных с опухолевым заболеванием и сопутствующим ХОЗЛ. Учитывая значительную токсичность и низкий терапевтический индекс, нужно особенно осторожно использовать производные метилксантинов у больных пожилого возраста;
- опиоиды — п/о или парентерально, препаратом первого выбора является морфин
- бензодиазепины — преимущественно, когда появляется тревога;
При парентеральном введении морфина и бензодиазепинов (особенно в/в и больным с кахексией) необходимо иметь быстрый доступ к лекарствам, действующие антагонистически ( налоксон и флумазенил соответственно).
Особые ситуации при паллиативной помощи
1. Дыхательная паника — приступ одышки в сочетании со страхом удушья. Во время приступа : прекратите нарастание страха обращением (иногда принудительно) внимание пациента на себя как на компетентного врача, а затем укреплением чувства безопасности; если это возможно, поощряйте к овладению методами гипервентиляции путем медленного и глубокого дыхания; проводите соответствующие действия, если сосуществуют соматические причины, усиливающие одышку ; с целью прекращения приступа примените бензодиазепины короткого или среднесрочной действия ( мидазолам или лоразепам). После прекращения приступа (хроническое лечение): соответствующее общение с пациентом, получение его доверия, поиск вместе с больным психосоциальных и духовных факторов, лежащих в основе приступа паники; оценка возможных сопутствующих соматических причин одышки и их соответствующее лечение ( этиотропное и симптоматическое); антидепрессанты, обычно из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, в течение 2-3 нед., а пока проявится их действие — бензодиазепины среднего или длительного действия ( например, алпразолам, сначала 0,25-0,5 мг 3 × в день); обучение больного контроля над дыханием, также техники релаксации с целью предупреждения приступов.
2. Агональнгые хрипы — следствие аспирации НЕ проглоченной слюны и трудности с ее отхаркиванием, чаще всего вызваны кахексией и ослаблением больного. Действия следует исключить отек легких ; уложить больного в позиции на боку; применить гиосцина бутилбромида ( Бускопан, Спазмобрю) сначала 20 мг п/к, а затем в п/к инфузии 20-60 мг/сут и 20 мг п/к в случае необходимости (в некоторых заведениях используется даже 60-120 мг/сут в постоянной п/к инфузии). Если нет возможности применения инфузии → п/к инъекции, напр., 20 мг каждые 8 ч.
Объясните близким больного, что звуки, которыми сопровождается его дыхание, вызванные выделениями в гортанной части глотки, которых больной не имеет силы откашлять ; бессознательному больному влажные хрипы не мешают и он «не задыхается » ; эффективность фармакотерапии для уменьшения влажных хрипов 50-70 %. Если влажные хрипы содержатся и возникают в задней части глотки, а больноого в глубоком обмороке → можно отсосать выделения или поднять изголовье кровати под углом 30 º, чтобы сделать возможным перемещение выделений. Агонального псевдохрипы — симптом неэффективного откашливание избыточного количества выделений из дыхательных путей, возникших, например., Вследствие инфекции. Не обязательно связанные с умиранием, а поскольку меньше зависят от выделения слюны, эффективность антихолинергических средств ниже.
