Острая пневмония — инфекционное воспалительное поражение легких, характеризующееся интоксикационным синдромом, дыхательной недостаточностью, наличием локальных крепитирующих хрипов, укорочением перкуторного звука и инфильтративных изменений.
Этиология острой пневмонии
Этиология бактериальная или вирусная. Вирусная этиология встречается редко. Из вирусов надо заметить вирус гриппа, парагриппа, кори, респираторно-синцитиальный вирус, аденовирусы и др.. В большинстве случаев вирусы играют провоцирующую и патогенетическую роль. Они снижают иммунологическую реактивность, вызывают некротические изменения эпителия дыхательных путей, готовят их для наслоения бактериальной инфекции. Среди бактериальных возбудителей являются пневмококки, гемофильная палочка, стафилококки, палочка инфлюэнцы. У новорожденных возбудителем пневмонии является стафилококк, стрептококк, синегнойная и кишечная палочки. Большая роль в этиологии пневмонии у недоношенных новорожденных микоплазменной инфекции, хламидий, клебсиеллы, листерий, псевдомонад, цитомегаловирус, гемофильной палочки и пневмоцист. Тяжелое течение пневмоний при микс-инфекции: вирусно-вирусная, вирусно-бактериальная, вирусно-микоплазменная, бактериально-бактериальная. Надо заметить тяжесть коклюшно-синегнойной пневмонии. Последнее время возросла роль оппортунистической инфекции. Микоплазменная, пневмоцистная, хламидийная и кандидозная пневмонии уже не является редкостью, как раньше. Нозокомиальные пневмонии вызывают больничные штаммы микрофлоры, резистентная к антибиотикам (кишечная и синегнойная палочки, энтеробактерий, протей и др.)..
Патогенез острой пневмонии
Возбудитель в легкие проникает двумя путями: аеробронхогенно и гематогенно (метастатическая пневмония). Первоначальные изменения находят преимущественно в респираторных бронхиолах и вокруг них (лобулярная пневмония). В случае розповсюдженння процесса в пределах одного сегмента возникает сегментарная пневмония, а при бурном распространении воспаления в пределах доли легких — долевая (крупозная) пневмония. У детей раннего возраста патологический процесс, как правило, сегментарный характер. Воспалительная инфильтрация бронхов, отек слизистой оболочки, бронхоспазм препятствуют доступу воздуха в альвеолы. Воспалительный отек альвеол (альвеолит), дефицит сурфактанта нарушают диффузию через альвеолярную стенку. Наблюдаются микроателектазы и викарная эмфизема, которые затрудняют газообмен. Следствием этого является снижение легочной вентиляции, гипоксемия. Гипоксемия сопровождается респираторным ацидозом, гиперкапнией, которая возбуждает дыхательный центр. Наблюдаются симптомы компенсаторной защиты: одышка, тахикардия, изменения периферической циркуляции, активация транспортной функции эритроцитов. Гипоксемия и интоксикация приводят к снижению активности тканевых дыхательных ферментов, истощение запасов витаминов, которые являются коферментами. В случае тяжелой формы и неблагоприятного течения пневмонии компенсаторные реакции быстро ослабевают, развиваются симптомы гипоксии, кислородного голодания тканей. Клетки организма теряют способность усваивать кислород, устанавливается анаэробный тип обмена. В тканях накапливается молочная кислота и другие продукты (метаболический ацидоз), активируются процессы перекисного окисления липидов. Страдает гемодинамика, в первую очередь, микроциркуляция. Нарушаются функции центральной нервной системы, сердца, печени, почек, надпочечников и других органов и систем. Изменяются все виды обмена веществ, снижение показателей клеточного и гуморального иммунитета. Отягощается дыхательная недостаточность.
Дыхательная недостаточность при острой пневмонии бывает 3 степеней. При первой степени дыхательной недостаточности поражения легких компенсируется гипервентиляцией, отсутствуют расстройства акта дыхания: задышка без участия вспомогательных мышц, в покое она отсутствует цианоз непостоянный, являются бледность лица, АО нормальный, тахикардия. Поведение не изменено, со временем наблюдается беспокойство. МОК дыхание (ХОД) увеличен, дыхательный эквивалент (ДЭ) повышен. Объем дыхания (ОД) несколько снижен. Газовый состав крови в покое не изменен или перенос кровью кислорода умеренно снижен (на 10%), при дыхании кислородом возрастает до нормы, является не на гиперкапния или напряжение СО2 в норме, изменений КОС нет. Отношение пульса к числу дыхании 2,5:1. При второй степени недостаточности являются клинические и лабораторные признаки нарушения внешнего дыхания гемодинамики, однако они субкомпенсированным. Отмечается одышка в покое, дыхание с участием вспомогательных мышц, является втягивание межреберных промежутков и надгруднинной ямки, отмечается тахикардия, периоральный цианоз, постоянный акроцианоз, которые не исчезают при дыхании кислородом, но отсутствуют при пребывании ребенка в кислородной палатке. Наблюдается генерализованная бледность ногтевого ложа, АД повышена. Поведение больного изменено: вялость, снижение мышечного тонуса. ХОД увеличен, ЖЕЛ снижена более чем на 25-30%, РД и ОД до 50% от нормы, ГДЕ значительно повышен, что свидетельствует о выраженном снижении утилизации кислорода в легких. Кислородное насыщение крови составляет 70-85% (РаО2 = 7,33-8,53 кПа), наблюдается гиперкапния (РаСО2 выше 6,0 кПа), рН крови составляет 7,34-7,25 (ацидоз), дефицит оснований ( ВЕ) увеличен, КОС зависит от состояния гемодинамики. Отношение пульса в число дыханий 2:1,5-1,0.
При третьей степени дыхательной недостаточности диагностируется декомпенсация как внешнего, так и внутреннего дыхания: выраженная одышка в покое (частота дыхания более 150% от нормы) или периодическое (нерегулярное) дыхание, периодически брадикардия, десинхронизация дыхания, парадоксальное дыхание. Наблюдается уменьшение или отсутствие дыхательных шумов на вдохе, снижен АО, генерализованный цианоз губ, слизистых оболочек, которые не исчезают при дыхании кислородом. Отмечается генерализованная бледность и мраморность. Имеются значительные изменения поведения ребенка: вялость, сознание помрачено, снижение тонуса скелетных мышц, кома, судороги. ХОД снижен, ЖЕЛ и ОД снижены более чем на 50%, РД = 0, насыщение крови кислородом ниже 70% (РаО2 ниже 5,33 кПа), декомпенсированный ацидоз (рН меньше чем 7,2), ВЕ более 6-8 , гиперкапния, снижается уровень бикарбонатов и буферных систем. Частота дыхании более 150% от нормы.
Клинические проявления острой пневмонии у детей
Интоксикационный синдром: повышение температуры, отказ от еды, вялость, бледность, тахикардия, глухость тонов сердца; явления нейротоксикоза: возбуждение, бессонница, тремор, судороги, а во второй фазе сонливость, менингеальные знаки, затем кома, судороги, появление очаговых симпто мов;
Кардиореспираторный синдром: тахикардия, ослабление тонов сердца, увеличение печени, набухание вен шеи, ритм галопа, снижение артериального давления, отеки, острая надпочечниковая недостаточность: резкая вялость, гипотония, явления коллапса, сопорозный состояние;
Интестинальный синдром: вздутие кишечника, рвота, жидкие частые стул, нарушение абсорбции и гидролиза, изменения в анализе крови: лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
Бронхолегочной синдром: симптомы дыхательной недостаточности, наличие локальных крепитирующие хрипов, наличие укорочения перкуторного звука, инфильтративные изменения на рентгенограмме легких. Могут быть токсичны осложнения (нейротоксикоз, кардиореспираторный синдром, Интестинальный синдром, ДВС-синдром и др.)., Гнойные легочные (абсцесс) и внелегочные (плеврит, пневмоторакс, пиопневмоторакс, отит, остеомиелит, менингит, пиелонефрит и др.). Осложнения.
Лечения острой пневмонии
Терапия включает соответствии с возрастом ребенка режим, сбалансированное питание, назначение антибактериальных препаратов, дезинтоксикационных средств с учетом всех звеньев патофизиологических процессов и характера осложнений. Обязательная госпитализация детей до 3 лет, больных осложненной пневмонией, при наличии II-III степеней дыхательной недостаточности, при отсутствии положительной динамики от терапии в домашних условиях, при отсутствии надлежащих социально-бытовых условий.
Показаны оксигенотерапия, аэротерапия. В первые дни заболевания показаны противовирусные препараты (виферон, реаферон, рибовирин и др..). Современная стартовая антибактериальная терапия включает назначение пенициллинов (амоксиклав, амоксициллин, аугментин) или цефалоспоринов (цефалексин, цефадроксил, цеф-Радина, цефаклор) перорально. Показаниями к переходу на альтернативные препараты является отсутствие клинического эффекта через 72 часа. Установить истинную этиологию пневмонии тяжело (необходим альвеолярный лаваш). Можно ориентироваться на результаты микробиологического исследования микрофлоры зева. При преобладании грамположительных кокков назначают парентерально пенициллины или цефалос. Колонизация зева грамотрицательных флорой является показанием для использования цефалоспоринов 3-го поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим). При атипичном течении пневмонии назначают макролиды (азитромицин, кларитромицин, мидекамицин, рокситромицин).
Стартовая терапия осложненной внебольничной терапии предусматривающая использование цефалоспоринов 3-го поколения. Можно назначать ступенчатую терапию: сначала назначают антибиотик парентерально, а при улучшении состояния ребенка переходят на пероральный прием препарата. Наш опыт свидетельствует, что у детей раннего возраста амбулаторную пневмонию начинают лечить по назначению ампициллина внутри-мышечно. Осложненная форма пневмонии требует проведения дезинтоксикации (Неогемодез, глюкоза, реополиклюкин, иногда плазма, альбумины). В некоторые каких случаях используют новые антибактериальные препараты: оксазолидиноны (линезолид), кетолиды (телитромицин), гликопептиды (тейкопланин, ванкомицин, оритаванцин, дольбаванцин), стрептограмины (хину-пристин/дальфопристин), оксазолидиноны (линезо-лед), липопептиды (даптомицин ), глициклины (тигилциклин).
При кардиоваскулярной синдроме необходимо назначить лазикс, кокарбоксилазу, аскорбинат натрия, панангин, эуфиллин, а при отсутствии эффекта показаны коргликон или строфантин и преднизолон. При бронхоа-бструктивном синдроме назначают бета-2-агонисты короткого действия (беродуал, фенспирида, сальбутамол, вентолин, беротек, бриканил, атровент и др.)., Эуфиллин, преднизолон. Гастроинтестинальный синдром требует назначения чайно-водной паузы, дозированного кормления, антибиотиков широкого спектра действия, бактериальных препаратов и регидратационной терапии (дают пить рисовый отвар, морковно-рисовый отвар-ORS 200, изотонический раствор натрия хлорида, отвар зверобоя, чай по 10 — 15 мл каждые 10-15 мин или капельно вводят 5% раствор глюкозы и изотонический раствор натрия хлорида). Показана симптоматическая терапия (жаропонижающие, муколитические, успокаивающие средства). Реабилитационную терапию проводят в течение года.
