Среди воспалительных заболеваний женских половых органов, симптомы «острого живота» чаще возникают вследствие гнойного воспаления приложений.
Этиология и патогенез гнойных воспалительных заболеваний
Формирования гнойника в приложениях может возникать во время первичного воспалительного процесса. Этому способствуют особенности микрофлоры — возбудитель воспалительного процесса, сопутствующая генитальная и экстрагенитальная патология, наличие в полости матки ВМК, неполноценное лечение. Но чаще гнойные осложнения возникают вследствие длительного рецидивирующего сальпингооофорит.
Возбудителями аднексита могут быть аэробы: гонококки, стафилококки, протей, кишечная палочка, энтерококки; анаэробы: пневмо-, стрептококки, бактероиды; хламидии, микоплазмы, уреаплазмы.
Основной путь инфицирования — восходящий (половой).
Сначала развивается ендосальпингит, затем процесс распространяется на подслизистый, мышечный и серозные слои. В просвете трубы накапливается серозный экссудат. В случае адгезии концевых отделов возникает гидросальпингс, при нагноением содержимого трубы — пиосальпинкс.
Яичник вовлекается в воспалительный процесс, как правило, вторично. После овуляции в желтом теле может сформироваться абсцесс, при полном расплавлении ткани яичника возникает пиовар. Вследствие деструкции тканей, пиовар сочетается с пиосальпингсом и образуется тубовариальные абсцесс.
Клиника и диагностика гнойных воспалительных заболеваний
При наличии гнойного воспалительного процесса в приложениях (пиосальпинкс, пиовар, тубовариальные абсцесс) положение женщин бывает тяжелым или средней тяжести. Отчетливые признаки интоксикации: кожа бледная с сероватым или цианотичных оттенком, температура тела достигает 38 ° С и выше, пульс частый, несколько пониженное артериальное давление. В крови отмечается общий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. Язык в начале заболевания влажный, при перфорации гнойника сухой, обложен. Живот умеренно вздут, болезненный в нижних отделах. При перфорации гнойного образования определяется напряжение мышц передней брюшной стенки, появляются симптомы раздражения брюшины. В брюшной полости находят образования, которое выходит из малого таза. Пальпаторно уровень этого образования выше перкуторный, за счет отделения тубовариальные абсцесса от всей брюшной полости подпаять сальником и кишечником.
При гинекологическом осмотре находят гнойные выделения из влагалища. Бимануальное исследования выявляют несколько увеличены, болезненны при перемещении матку. Дополнения резко болезненны, ретортоподибни, или без четких контуров, вследствие спаивания с окружающими тканями. Иногда матка с придатками образуют единый неподвижный, без четких контуров конгломерат.
В случаях, когда имеет место перфорация гнойного очага, свода влагалища болезненные, уплощенные.
С диагностической целью проводят пункцию брюшной полости через задний свод влагалища. Получая при этом гной, подтверждающий наличие перфоративной пиосальпингсу или пиовара и является показанием для хирургического лечения. Если пунктат не получен — проводят прицельную пункцию тубовариальные образования. Получение гноя подтверждает диагноз гнойного воспаления придатков матки, но в связи с ограниченностью процесса дает возможность у молодых женщин проводить консервативное лечение.
Дополнительными методами исследования, которые используются для диагностики гнойных воспалительных заболеваний придатков матки, являются УЗИ и лапароскопия. Обязательно проводятся идентификация и определение чувствительности к антибиотикам микробного фактора, который вызвал острый воспалительный процесс. Бактериологически изучаются выделения из влагалища, цервикального канала, уретры, пунктат из брюшной полости, а в случае оперативного вмешательства — содержание гнойного очага.
Лечение гнойных воспалительных заболеваний
Лечение проводится в стационарных условиях. При наличии неперфорированного пиосальпинкса в условиях отсутствия клинических признаков «острого живота» возможно проведение аспирационной пункции, удаление гноя и дренирования очага с последующей массивной антибактериальной, противовоспалительной, дезинтоксикационной, иммунокоррегирующей, десенсибилизирующим терапией, и динамичным клиническим наблюдением под контролем лабораторных исследований. Но такая тактика является не совсем оправданным, поскольку несмотря на удаление навоза, остается пиогенные капсула, что нередко приводит к рецидивам заболевания и распространения воспалительного процесса. Поэтому при установлении диагноза пиосальпинкса или, особенно, пиооварий необходимо оперативное вмешательство, которое сводится к удалению маточной трубы или приложений и дренирование брюшной полости. Если операция проводится у женщин с послеродовым или послеабортный эндометритом при наличии ВМК, то показана экстирпация матки с трубами. Если возраст женщины старше 35 лет, целесообразно, кроме гнойного очага, удаление и второй маточной трубы. Женщинам старше 45 лет рекомендуют расширять объем операции в пангистерэктомии.
