Первичное или вторичное воспаление листков перикарда, что, как правило, сопровождается накоплением жидкости в перикардиальной сумке.
Причины:
1) инфекции — вирусные (вирусы Коксаки, энтеровирусы, эховирус, аденовирусы, цитомегаловирус (ЦМВ), вирус Эбштейна-Барр (ВЭБ), вирус простого герпеса (ВПГ), вирусы гриппа, парагриппа, гепатита С (ВГС, HCV), ВИЧ) , бактериальные (например, при сепсисе, эндокардите, после операций и травм грудной клетки; туберкулезный, главным образом у лиц со сниженным иммунитетом), грибковые, паразитарные, риккетсиозные;
50% больных с системной склеродермией, ≈ 1/3 больных СКВ, ≈ 1/3 больных РА, реже — при других; «> 2) системные болезни соединительной ткани — перикардит обнаруживают у> 50% больных с системной склеродермией, ≈ 1/3 больных СКВ, ≈ 1/3 больных РА, реже — при других
3) другие аутоиммунные процессы:
- а) постинфарктный — ранняя форма (при 5-20% трансмуральных инфарктов — малосимптомная) и отсроченная (т.н., синдром Дресслера, у <5% больных, как правило, через период от недели до нескольких мес.) форма;
- б) после перикардиотомии — в течение нескольких (чаще, 2-4) недель или месяцев после операции;
- с) ревматическая лихорадка;
4) саркоидоз;
5) болезни соседних органов — миокардит, расслоение аорты, пневмония, инфаркт легкого, эмпиема плевры;
6) тяжелая почечная недостаточность — уремический перикардит на предиализний стадиии или сразу после начала диализной терапии; перикардит, связанный с гемодиализом, вследствие неадекватного режима диализа или гипергидратации;
7) гипотиреоз — медленное накопление выпота, редко — тампонада;
8) опухоли — главным образом, метастазы рака легких и рака молочной железы, а также лейкозы и лимфомы, очень редко — первичные опухоли;
9) травмы — перфорация перикарда, радиационное повреждение (через месяцы или годы после облучения грудной клетки, главным образом, по поводу опухолей средостения или рака молочной железы, у части больных — сдавливающий перикардит, типично без кальцинатов);
10) ЛС — бромокриптин, фенилбутазон, амиодарон, тиазидные диуретики, циклоспорин, метилдопа, изониазид;
11) идиопатические причины.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТИПОВОЕ ТЕЧЕНИЕ
1. Субъективные симптомы: при остром перикардите — боль (основной симптом ), часто с сопутствующим сухим кашлем и одышкой, которым предшествуют субфебрильное состояние или лихорадка (обычно <39 ° С), ощущением общей разбитости, болью в мышцах и суставах. При хроническом перикардите — боль в грудной клетке умеренной интенсивности, ощущение неритмичной работы сердца, отсутствие аппетита, иногда потеря массы тела.
2. Объективные симптомы: шум трения перикарда (преходящий, часто отсутствует, лучше выслушивается у пациента во время выдоха в положении сидя, с легким наклоном вперед). При остром перикардите может развиться тампонада сердца; в случае инфекционной этиологии, обычно симптомы сопутствующего миокардита.
ДИАГНОСТИКА ПЕРИКАРДИТА
На основании клинической картины, а также результатов вспомогательных исследований, особенно эхокардиографии.
Вспомогательные исследования
1. Лабораторные анализы: ускоренная СОЭ, повышение уровня СРБ, реже — лейкоцитоз (при бактериальном перикардите), иногда — повышенный уровень сердечных тропонинов.
2. ЭКГ: генерализованная горизонтальная элевация сегмента ST и горизонтальная депрессия сегмента PQ; изменения могут подлежать эволюции — элевация сегмента ST и положительные зубцы Т, нормализация картины в течение нескольких дней или инверсия зубцов Т и их возвращения к нормальному состоянию, не формируются патологические зубцы Q, и не снижаются зубцы R.
4. Эхокардиография: может быть в норме, иногда обнаруживают жидкость в перикардиальной сумке; исследование необходимо для быстрой и точной оценки морфологии перикарда и гемодинамических последствий накопления жидкости.
5. КТ: особенно показана при подозрении на эмпиему перикарда.
6. Исследование перикардиальной жидкости: пункция полости перикарда (перикардиоцентез), интерпретация результата исследования жидкости.
7. Биопсия перикарда: гистологическое исследование биоптатов вспомогательное при диагностировании опухолевого или гранулематозного перикардита.
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИКАРДИТА
1. Госпитализируют больного для установления этиологии болезни и наблюдения за ее ходом.
2. Алгоритм лечения перикардита
1. НПВП: основа лечения, препарат выбора — ибупрофен 300-800 мг каждые 6-8 ч п / о, обычно в течение нескольких дней, иногда — нескольких недель.
2. Колхицин (Колхицин) п / о 0,5 мг 2 × в день в качестве монотерапии или в комбинации с НПВП.
3. ГК: при аутоиммунной или уремической этиологии, а также при обострениях болезни на фоне лечения НПВП или колхицином; введение препарата до перикардиальной полости эффективное и позволяет избежать побочных действий, связанных с общесистемным применением.
4. Перикардиоцентез : показан при накоплении большого количества жидкости в перикардиальной полости, содержится больше недели и не исчезает под влиянием назначенного лечения. Показан также при подозрении на гнойный или опухолевый перикардит.
Специфическое лечение
1. Гнойный перикардит: открытый дренаж полости перикарда (с промывкой 0,9% NaCl) путем перикардиотомии через субксифоидальной доступ и соответствующее лечение антибиотиками в / в.
2. Туберкулезный перикардит: обязательно назначайте 4 противотуберкулезных препарата; иногда рекомендуют применение ГК — преднизона 1-2 мг / кг / сутки в течение 5-7 дней, дозу постепенно снижают до полной отмены в течение 6-8 нед.
3. Уремический перикардит: увеличение частоты диализа приводит к исчезновению симптомов, обычно — в течение 1-2 нед. В случае хранения симптомов → НПВП и ГК. В случае значительного количества жидкости в полости перикарда, кроме соответствующего лечения → интраперикардиальне введения ГК.
4. Перикардит при системных заболеваниях соединительной ткани и саркоидозе: проходит в результате соответствующего лечения основного заболевания, иногда очень хороший эффект наблюдается после интраперикардиального введения ГК.
5. Постинфарктный перикардит: ибупрофен или ацетилсалициловая кислота 650 мг каждые 4 ч в течение 2-5 дней.
6. Перикардит после перикардиотомии НПВП или колхицин в течение нескольких недель или месяцев (даже после исчезновения выпота с перикардиальной полости), а при отсутствии эффекта — перикардиоцентез с интраперикардиальним введением ГК течение 3-6 мес.
7. Опухолевый перикардит: если развивается при опухоли, чувствительной к химиотерапии → общесистемная химиотерапия; в случае значительного выпота → дренаж полости перикарда, а при рецидивах выпота → склерозирующий препарат интраперикардиально (напр., тетрациклин, блеомицин) или цитостатик, что не вызывает склеротизации (напр., цисплатин, особенно эффективен у пациентов с опухолевым перикардитом, развивающаяся при немелкоклеточном рака легких). 90% случаев опухолей, чувствительных к лучевой терапии (лимфомы, лейкозы), но сама по себе, лучевая терапия тоже может вызвать миокардит и перикардит. Паллиативное лечение → перикардиотомии с дренажем выращенных в плевральные пространство (образование «окна»).
8. Радиационный перикардит: ГК.
9. Перикардит при гипотиреозе: лечение основного заболевания.
10. Хронический перикардит: в случае неэффективности консервативной терапии → перикардиоцентез, формирование «окна» между перикардиальной и плевральной полостями, чрескожная баллонная перикардиотомии или перикардэктомия.
11. Рецидивирующий перикардит: лечите, как острый. Профилактика рецидивов НПВП или колхицин (2 мг / сут п / о в течение 1-2 дней, затем — 1 мг / сут); при тяжелом общем состоянии или при частых рецидивах → ГК (преднизон 1-1,5 мг / кг / сутки в течение ≥ 1 мес, затем следует постепенно уменьшать дозу в течение 3 мес.) в случае недостаточной эффективности можно добавить азатиоприн или циклофосфамид.
МОНИТОРИНГ ПЕРИКАРДИТА
При рецидивирующем и хроническом перикардите, а также после оперативного вмешательства на перикардиальной полости показан эхокардиографический мониторинг с целью своевременной диагностики тампонады сердца или сдавливающий перикардит.
ОСЛОЖНЕНИЯ
1. Тампонада сердца → см.. ниже.
2. Констриктивный перикардит: редкое, но серьезное осложнение хронического перикардита (особенно часто — при бактериальном или туберкулезном перикардите), характеризующееся потерей эластичности перикардиальной полости.
Симптомы: прогрессирующая слабость, боль в грудной клетке, чувство нерегулярной работы сердца; объективные симптомы хронического венозного застоя в большом круге кровообращения — расширение яремных вен, отсутствие падения яремных вен на вдохе (симптом Куссмауля), асцит, увеличена и пульсирующая печень, отеки; предиастоличний тон сердца (перикардиальный стук); гипотензия с низким пульсовым давлением.
Диагностика: на основании результатов визуализационных исследований — РГ грудной клетки (выявляет кальциноз перикарда, увеличение предсердий, жидкость в плевральных полостях), КТ, МРТ, эхокардиографии; возможно — измерение давления в камерах сердца. ЭКГ: низкая амплитуда комплексов QRS, генерализованная инверсия или сглаженность зубцов Т, расширение зубцов Р, иногда фибрилляция предсердий и нарушения АВ-и внутрижелудочковой проводимости; иногда — ЭКГ в норме. Дифференциальная диагностика: с рестриктивной кардиомиопатией; дифференциальная диагностика на основании эхокардиографии (в т.ч. тканевой допплеровской эхокардиографии), а также результатов КТ и МРТ.
Лечение: перикардэктомия.
