Обморок — это временная потеря сознания, вследствие снижения мозговой перфузии (прекращения мозгового кровотока на 6-8 с или снижение количества кислорода, поступающего в мозг, на 20%). Обморок имеет внезапное начало, проходит обычно самостоятельно и быстро (< 20 с). Пресинкопальное состояние — это состояние, при котором больной чувствует, что сейчас произойдет потеря сознания, но она может не наступить (симптомы как перед потерей сознания).
С обмороком часто путают: приступообразные состояния без потери сознания (падение, каталепсия, приступы падения, психогенные псевдозомлиння) с частичной или полной потерей сознания (метаболические нарушения [ гипогликемия, гипоксия, гипервентиляция с гипокапнией ], эпилепсия, отравления).
Алгоритм начальных действий
1. При потере сознания
2. После восстановления сознания проведите диагностические мероприятия:
- 1) анамнез — типичные данные, указывающие на тип обморока;
- 2) объективное обследование, включая измерение артериального давления в позиции сидя и лежа;
- 3) ЭКГ в 12 отведениях — нарушение, указывающие на аритмию как причину обморока — комбинированная блокада (блокада левой ножки пучка Гиса или блокада правой ножки пучка Гиса с сопутствующей блокадой передней или задней ветви левой ножки), другие нарушения желудочкового проведения (QRS ≥ 0, 12 с), блокада AV II ° типа Мобиц I, безсимптомнa синусовая брадикардия (< 50/хв) или синью — предсердная блокада, преекзитация, синдром удлиненного QT, блокада правой ножки пучка Гиса с элевацией сегмента ST в отведениях V1- V3 (синдром Бругада), отрицательные зубцы T в правосторонних предсердных отведениях, волна ε или поздние желудочковые потенциалы, которые могут указывать на аритмогенной правожелудочковая кардиомиопатия, зубцы Q, указывающие на перенесенный инфаркт миокарда;
- 4) найдите ответ на вопрос:
- a) потеря сознания или был обморок?
- б) у больного имеется органическое заболевание сердца?
- в) данные анамнеза указывают на окончательный диагноз?
- 5) дальнейшие действия зависят от заподозренной причины обморока.
Алгоритм действий в зависимости от типа обморока
1. Рефлекторный обморок (нейрогенный, вазовагальный): является следствием неправильной рефлекторной реакции, что приводит к расширению сосудов или брадикардии; частый тип обморока у молодых людей и без органических заболеваний сердца, может возникать у старших лиц или с органическим заболеванием сердца, особенно со стенозом устья аорты, гипертрофической кардиомиопатией или после инфаркта миокарда. Диагноз базируется на типичном анамнезе, касается причин возникновения обморока. Вспомогательные исследования: массаж каротидного синуса, тест с наклоном стола, ортостатическая проба, проба ЭКГ с нагрузкой (если обморок наступает после физической нагрузки).
Профилактика:
1) избегать ситуаций, способствующих обмороку (напр., высоких температур, душных помещений, обезвоживание организма, кашля, тесных воротничков);
2) диагностика симптомов, предшествующих обмороков; способы немедленного предотвращения возникновения рефлекторного обморока, у лиц, имеющих такие симптомы — наиболее эффективным является прием лежащего или сидячего положения, другие методы — это напряжение мышц нижних конечностей и живота, скрещивание ног и другие типы изометрической нагрузки, такие как растяжения предплечий или сжатия в руке мячика или других предметов;
3) лечение причин обморока (напр., кашля);
4) сон с головой положенной выше, чем туловище (постоянная активация реф лекса, предотвращающего обморок);
5) потребление большого количества жидкости или потребления средств, увеличивают объем внутрисосудистой жидкости (например, увеличение потребления ния соли и электролитов в диете, напитки, рекомендуемые для спортсменов) — у лиц без АГ;
6) умеренные физические упражнения (особенно плавание);
7) ортостатический тренинг — повторение длинных упражнений, напр., Прием вертикальной позиции с опорой на стену 1-2 × в день по 20-30 мин (эффективность не доказана);
8) фармакологическое лечение малоэффективно; в некоторых случаях можно назначить мидодрин (и) п/о 5-40 мг/сут (сужает сосуды);
9) в некоторых больных в возрасте > 40 г. с кардиодепрессивной реакцией (долговременная асистолия) имплантация двухкамерного кардиостимулятора.
2. Синдром чувствительного каротидного синуса: обморок, связано исключительно со случайным нажатием каротидного синуса, спонтанная форма случается спорадически. Профилактика заключается результатом массажа каротидного синуса. Методом первого выбора у больных с задокументированной брадикардией имплантация двухкамерного кардиостимулятора. Фармакологическое лечение применяется в виде исключения (например, мидодрином, если доминирующим симптомом является гипотензия); его эффективность не доказана.
3. Ситуационный обморок: рефлекторный обморок, что связано с такими ситуациями: мочеиспускание, дефекация, кашель, вставания с позиции корточки. Профилактика: избежания или уменьшения влияния провоцирующего фактора (например, предотвратить запоры у лица с обмороком, связанное с дефекацией, избегать употребления большого количества напитков -еды перед сном у лиц с обмороками). Рекомендуется удерживать нормальный уровень воды в организме.
4. Ортостатическая гипотензия: снижение артериального давления (систолического на ≥ 20 мм рт. Ст. Или диастолического на ≥ 10 мм рт. Ст. Или систолического давления < 90 мм рт. Ст.) До 3 мин после перехода в позицию стоя. Причины: чаще прием диуретиков и ЛС, расширяют сосуды, употребления алкоголя; редко спонтанно. профилактика:
1) отмена или уменьшение доз ЛС, ее вызывающих;
2) избегание ситуации, приводящие к обмороку;
3) увеличение внутрисосудистого объема (если нет артериальной гипертензии!) Путем употребления большого количества жидкости (2,5 л/сут), увеличение потребления поваренной соли, прием флудрокортизона (Кортинефф) 0,1-0,4 мг/сут или мидодрину (и) 5-40 мг/сут;
4) другие нефармакологические методы — как при рефлексогенном обмороке.
5. Кардиогенный обморок: вызвано аритмией или органическим заболеванием сердца, снижает сердечный выброс. В выявлении аритмии как причины обмороков используется: холтеровские мониторинг ЭКГ, внешний или имплантированный регистратор ЭКГ, инвазивное электрофизиологическое обследование; другие электрокардиографические обследования имеют меньшее значение. Профилактика: лечение основного заболевания.
6. Обморок по поводу нарушений мозгового кровообращения могут возникать при:
1) синдроме обкрадывания с ишемией ствола мозга, вызванной суженной подключичной артериией перед ответвлением вертебральной артерии — обморок или пресинкопальные состояния возникают при чрезмерной работе мышц верхней конечности вследствие инверсии кровотока в верте — бральний и базилярной артериях (что приводит к «обкрадыванию » крови с Вилизиева [ Уиллиса ] круга), часто наблюдается разница ар — материальное давление между верхними конечностями, реже шум над суженной подключичной артерией;
2) приступах транзиторной ишемии мозга в области кровоснабжения вертебробазилярная артерия или обоих внутренних шейных артерий — обморок возникает у лиц пожилого возраста с признаками атеросклероза в других артериальных руслах;
3) мигрени (при приступов или между приступами).
Вспомогательные исследования: УЗИ шейных, пидключкових и вертебральных артерий, ангиография, эхокардиография (исключение кардиогенной тромбоэмболии). Профилактика: лечение основного заболевания.
