От своевременности и качества проведения реанимационных мероприятий в родильном зале существенно зависит уровень смертности и инвалидизации новорожденных, находящихся в состоянии асфиксии.
В проведении реанимационных мероприятий необходимо участие двух, а в некоторых случаях — трех специалистов одновременно.
Неонатолог должен присутствовать в родильном зале при всех родах. Подобрать, смонтировать и проверить функционирование реанимационного оборудования необходимо перед каждыми родами, поскольку рождение младенца в состоянии асфиксии может оказаться непредсказуемым.
Реанимационные мероприятия после рождения ребенка (проводят в зависимости от наличия мекония в амниотической жидкости).
1. В случае отсутствия в амниотической жидкости частиц мекония:
— Поместить новорожденного под источник лучистого тепла;
— Быстрыми промокательными движениями через пеленку высушить его кожу;
— Отбросить влажную пеленку;
— Обеспечить максимальную проходимость дыхательных путей: положение на спине с несколько откинутой назад головкой (это положение лучше фиксируется подложенным под плечи валиком);
— Отсосать содержимое сначала изо рта, а затем из носовых ходов;
— Если спонтанное дыхание не появилось — провести тактильную стимуляцию. Выполняется один из трех методов, который повторяется не более чем 2 раза: раздражение подошвы, легкие удары по пятке, раздражение кожи вдоль позвоночника. Многократное их повторение нецелесообразно, поскольку успеха оно не дает, но приводит к потере драгоценного времени. Запрещается брызгать на ребенка холодной или горячей водой, давать струю кислорода на лицо, сжимать грудную клетку, бить по ягодицам.
2. В случае наличия в амниотической жидкости частиц мекония, т.е. при мекониальный аспирации:
— После рождения головки акушерка отсасывает содержимое из верхних дыхательных путей ребенка;
— Новорожденного помещают под источником лучистого тепла;
— Не тратя времени на обсушки, придают положение на спине с несколько откинутой головкой с помощью валика под плечами;
— Проводят интубацию трахеи;
— Повторно отсасывают содержимое из верхних дыхательных путей;
— Отсасывают содержимое трахеобронхиального дерева непосредственно через интубационную трубку (без применения катетера).
Если в интубационной трубке после отсасывания имеются остатки мекония, интубацию и отсасывание повторяют. Лаваж трахеобронхиального дерева не проводят, чтобы не вымыть сурфактант.
Все подготовительные мероприятия необходимо выполнить не более чем за 20 с. После этого проводят первую оценку состояния ребенка. Оценку по шкале Апгар проводят в конце 1-й и 5-и минут для определения эффективности реанимационных мероприятий.
Оценка дыхания у новорожденного. При наличии спонтанного дыхания проводят оценку частоты сердечных сокращений. Если спонтанное дыхание отсутствует, начинают искусственную вентиляцию легких 90-100% кислородом через мешок и маску. Эффективность вентиляции определяют по движению грудной клетки и данным аускультации. Первые 2-3 вдоха выполняют с давлением на вдохе 16-20 см водного столба и частотой 20-40 в 1 мин. Проведение искусственной вентиляции течение более 2 мин требует введения орогастрального зонда для предотвращения раздуванию желудка газом и регургитации. Вводят зонд на глубину, равную расстоянию от переносицы до ушной дольки и от ушной дольки в надчревной области. После введения зонда отсасывают шприцем газ из желудка, зонд оставляют открытым и фиксируют лейкопластырем к щеке. Искусственную вентиляцию продолжают, оставляя введен зонд. После 15-30 с искусственной вентиляции дают очередную оценку состояния ребенка, определяют частоту сердечных сокращений. Подсчет ЧСС ведется в течение 6 с и умножается на 10. Вентиляцию при подсчете останавливают.
Оценка частоты сердечных сокращений:
1. Если частота сердечных сокращений больше чем 100 за 1 мин:
— При наличии спонтанного дыхания прекращают вентиляцию и оценивают цвет кожи;
— При отсутствии спонтанного дыхания продолжают искусственную вентиляцию до его появления.
2. Если частота сердечных сокращений от 60 до 100 в 1 мин и растет, проводят искусственную вентиляцию легких независимо от наличия спонтанного дыхания.
3. Если частота сердечных сокращений от 60 до 100 в 1 мин и не растет, продолжить ИВЛ и начать закрытый массаж сердца (при частоте сердечных сокращений менее 80 в 1 мин).
4. Если частота сердечных сокращений меньше 60 в 1 мин, проводят искусственную вентиляцию легких и закрытый массаж сердца.
Контроль ЧСС проводят через 10-15 с, пока она не будет больше чем 100 в 1 мин и не наладится спонтанное дыхание. В этой ситуации проводят последнюю оценку состояния новорожденного ребенка, оценивают цвет кожи. В случае эффективности вентиляции цвет кожи становится розовым, ребенок нуждается в наблюдении. Акроцианоз, характерный в первые часы после рождения, развивается как сосудистая реакция на изменение температуры внешней среды и не является гипоксию. При наличии общего цианоза ребенок требует повышенной концентрации кислорода в смеси для вдоха, которую обеспечивают подачей свободной струи с кислородного шланга. При расположении конца шланга на расстоянии 1-1,5 см от носовых ходов, содержание кислорода в воздухе на вдохе будет составлять примерно 80%. Исчезновение цианоза свидетельствует о ликвидации гипоксии. Шланг постепенно отдаляют от носовых ходов. Сохранение розового цвета кожи при удалении шланга на 5 см свидетельствует об отсутствии необходимости в повышенной концентрации кислорода.
Закрытый массаж сердца. Показаниями к закрытому массажу сердца являются следующие признаки: после 15-30 с искусственной вентиляции легких ЧСС меньше 60 в 1 мин или 60-80 в 1 мин и не растет. Выполняют закрытый массаж сердца, надавливая на нижнюю треть грудины. Он расположен ниже условной линии, проведенной между сосками. Важно не нажимать на мечевидный отросток, чтобы предотвратить разрыв печени.
Нажимают двумя большими пальцами, остальные 4 пальца обеих рук поддерживают спину, или кончиками двух пальцев одной руки: II и III, или III и IV, а вторая рука поддерживает спину. Глубина нажатия составляет 1 — 1,5 см, частота — 120 в 1 мин. Одновременная компрессия грудины и вдох при искусственной вентиляции через мешок и маску приводят к попаданию газа в желудок. Предотвращают это путем синхронизации процедуры: после одного вдоха делают три нажатия на грудине.
Интубация трахеи. Показания: необходимость длительной искусственной вентиляции легких, мекониальный аспирация, диафрагмальная грыжа, безуспешная вентиляция через мешок и маску. Подготовка оборудования: монтаж ларингоскопа и проверка освещения, выбор трубки, которую укорачивают до 13 см, вставляют проводник. Процедура заключается в том, что конец клинка вводят в надгортанных впадины, визуализируют вход в гортань, вводят интубационную трубку, выводят ларингоскоп и проводник, проводят предварительный контроль положения интубационной трубки по движению грудной клетки, передней стенки живота и данным аускультации, на симметричных участках грудной клетки и подложечной области, фиксируют интубационную трубку.
