Врожденное заболевание, наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Причиной ≥80% случаев (т. Н. Классический гемохроматоз) мутация С282Y гена, кодирующего мембранный белок HFE, ответственный (вместе с другими факторами) за стимуляцию печеночной продукции гепцидина — белка острой фазы, который является ингибитором всасывания железы в желудочно-кишечном тракте, и его увольнение из макрофагов. Клиническая пенетрация этой мутации низкая (≈28% у мужчин и ≈1% у женщин) [благодаря «охранном» влиянии потери крови во время менструаций и беременностей]).
У остальных случаев возникают другие мутации гена HFE или мутации других генов, напр., Самого гепцидину. Увеличенное всасывание железа приводит к его накоплению в паренхиматозных органах, преимущественно в печени, поджелудочной железе, сердце и суставах.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТИПОВОЙ ТЕЧЕНИЕ
Клинически явный классический гемохроматоз встречается многократно чаще у мужчин, первые симптомы появляются обычно> 20 г. У мужчин и> 40 г. У женщин. Ранние симптомы: общая слабость, снижение либидо и артралгия (чаще всего, рук и запястья). Поздние симптомы являются следствием хронического гепатита или цирроза печени, кардиомиопатии, повреждение поджелудочной железы (сахарный диабет в ≈70%), накопление железа и меланина в коже (гиперпигментация) и гормональных расстройств (гипопитуитаризм, в основном, гонадотропный, редко — гипотиреоз). Нелеченная болезнь имеет прогрессирующий характер. В ≈1 / 3 больных с циррозом печени развивается гепатоцеллюлярная карцинома.
Труднее протекает и быстрее прогрессирует т.н. ювенильный гемохроматоз, вызванного мутациями гепцидина или гемоювелина — первые симптомы (гипогонадизм и сердечная недостаточность) появляются в возрасте 15-20 лет.
ДИАГНОСТИКА
Вспомогательные исследования
1. Анализ крови: повышение уровня железа и ферритина (большинство больных), значительно увеличено насыщения трансферрина железом (> 60% у мужчин,> 50% у женщин), повышенная активность АЛТ и АСТ в сыворотке крови (обычно <100 Ед / л; АЛТ> АСТ).
2. Визуализационные методы обследования: признаки цирроза печени и его осложнений; на поздних стадиях болезни КТ и МРТ показывают повышенное содержание железа в печени. Эластография позволяет оценить заавансованисть фиброза печени.
3. Гистологическое исследование биоптата печени: с целью установления заавансованости заболевания и оценки фиброза (определение прогноза) и исключения других болезней печени; указывает на избыточное содержание железа в гепатоцитах, фиброз и цирротический трансформацию.
4. Генетический анализ: подтверждает диагноз благодаря определению специфических мутаций с помощью метода ПЦР; показан в случае:
- одновременного наличия повышенного уровня ферритина в сыворотке крови (> 200 мкг / л у женщин,> 300 мкг / л у мужчин) и увеличенного насыщения трансферрина железом (> 45% у женщин,> 50% у мужчин) у лиц с невыясненным хроническим заболеванием печени, поздней кожной порфирией, хондрокальциноза, гепатоцеллюлярной карциномой или сахарным диабетом 1 типа;
- у родственников 1 поколения больных первичным гемохроматоз.
Диагностические критерии
- подтверждение гомозиготности для мутации С282Y гена HFE у лица с увеличенным насыщением трансферрина и повышенным уровнем ферритина (золотой диагностический стандарт классического гемохроматоза); другие полиморфизмы гена HFE нужно интерпретировать осторожно и искать других причин излишне железа (гиперферитинемии) или
- подтверждение мутации, вызывает другую форму врожденного гемохроматоза.
Биопсия печени не обязательно для постановки диагноза.
Дифференциальный диагноз
вторичные Сидероз, другие хронические заболевания печени и цирроз печени, поздняя кожная порфирия
Лечение первичного гемохроматоза
- Больному рекомендуется ограничить употребление мяса (высокое содержание железа с высокой биодоступностью) и алкоголя (<20 г / сутки, в случае цирроза — полный отказ от алкоголя) и избегать приема препаратов железа и витамина С. Органные осложнения лечите согласно общим принципами.
- Кровопускание: лечение первого выбора, с целью удаления избытка железа из организма. Раз в неделю (или каждые 2 нед.) Выполняется кровопускание в объеме 500 мл крови (удаляет ≈250 мг железа) до целевого уровня ферритина <50 нг / мл и насыщения трансферрина железом <50% (как правило, необходимо 1-2 года и удаления ≈25 г железа). Поддерживающая терапия: кровопускание 500 мл крови каждые 2-4 мес.
- Если кровопускание невозможно (напр., по поводу значительной анемии или гипопротеинемии) → применяется дефероксамин (и) 20-50 мг / кг / сутки инфузионно в / в в течение 10-12 ч. Низкая эффективность — одна доза ЛС удаляет ≤20 мг железа.
МОНИТОРИНГ
В процессе лечения определяется уровень гемоглобина и гематокрит раз в неделю, а уровень ферритина в сыворотке (обычно стараются сохранять в пределах 50-100 мкг / л) и насыщения трансферрина железом каждые 10-12 кровопусканий.
ПРОГНОЗ
Без лечения 5 лет выживают ≈1 / 3 больных. Эффективное лечение (пока не разовьется цирроз печени и другие необратимые осложнения) обеспечивает продолжительность жизни как в общей популяции.
