Пневмоторакс — это наличие в плевральной полости воздуха, проникающего туда, вследствие повреждения легких или стенки грудной клетки. Воздух в плевральной полости сжимает легкое и является причиной ухудшения газообмена.
Классификация пневмоторакса:
1) в зависимости от причины:
- a) спонтанный — вызванный разрывом эмфизематозных булл или субплеврально размещенных альвеол; может быть как первичным (у предварительно здоровых лиц, то есть, без симптомов заболевания легких), или вторичным (при таких заболеваниях легких и бронхов как ХОБЛ, муковисцидоз, гистиоцитоз из клеток Лангерганса, лимфангиолейомиоматоз);
- б) посттравматический — вследствие травмы грудной клетки, с нарушением или без нарушения целостности оболочек (поражение острым предметом, падения с высоты, сжатия, дорожно-транспортное происшествие);
- в) ятрогенный — вследствие биопсии плевры, биопсии легкого (чрескожной или трансбронхиальной), катетеризации центральных вен (подключичной, реже, внутренней яремной), механической вентиляции легких, торакохирургичних вмешательств;
2) в зависимости от механизма возникновения:
- a) закрытый — одномоментно в плевральную полость проникает некоторое количество воздуха, которое может самостоятельно рассосаться в течение нескольких дней (например, ятрогенный пневмоторакс после пункции плевры);
- б) открытый — воздух свободно проникает в плевральную полость через отверстие в грудной клетке или в бронха и свободно выходит наружу через то же отверстие; следствием могут стать «маятниковые движения средостения», которые могут вызвать рефлекторную остановку сердца;
- в) напряженный (клапанный) — в отверстии, через которое воздух попадает в плевральную полость, образуется клапан, и при каждом вдохе воздух поступает в плевральную полость, однако во время выдоха из нее выйти не может. Как следствие, внутриплевральное давление превышает атмосферное и постоянно повышается; это приводит не только к сжатию легкого на стороне поражения, но и к смещению средостения на непораженную сторону, компрессии другого легкого, сжатия крупных венозных сосудов, снижение венозного оттока и сердечного выброса. Следствием этих изменений является резкое гипотензия и гипоксемия; может возникнуть внезапная остановка кровообращения. Напряженный пневмоторакс является состоянием, которое непосредственно угрожает жизни и требует немедленного вмешательства;
3) учитывая величину (ширину полости пневмоторакса, то есть на расстояние от стенкой грудной клетки и висцеральной плеврой [краем легкого] при РГ грудной клетки в задне-передней проекции) — ограниченный (<2 см) или полный (≥ 2 см) .
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТИПОВОЕ ТЕЧЕНИЕ
Часто субъективные симптомы пневмоторакса: боль плеврального характера в грудной клетке, одышка (особенно, у старших лиц) и кашель; у части больных субъективные симптомы отсутствуют. Объективные симптомы могут быть слабо выражены, напр., Только ослабление везикулярного дыхания на стороне пневмоторакса. Сопутствующими симптомами напряженного пневмоторакса зачастую молниеносно нарастающая одышка, гипотензия и симптомы гипоксемии — цианоз, тахипноэ, тахикардия, а в случае дальнейшего нарастания пневмоторакса — остановка кровообращения. При пневмотораксе сопутствующее может возникать подкожная эмфизема и эмфизема средостения.
Диагностика пневмоторакса
Диагностика базируется на субъективном и объективном обследовании и визуализационных исследованиях. На основе объективных и субъективных симптомов величину пневмоторакса достоверно оценить невозможно.
вспомогательные исследования
1. Визуализационные обследования
1) РГ грудной клетки показывает смещение легкие от стенки грудной клетки;
2) КТ грудной клетки является пригодной для дифференциальной диагностики пневмоторакса и эмфизематозных буллы, подтверждение пневмоторакса в случаях, когда оценку РГ в задне-передней проекции затрудняет подкожная эмфизема, и для определения места нахождения дренажа в грудной клетке;
3) УЗИ (при использовании 5-10 МГц — датчика, приложенного к грудной клетке по среднеключичной и передней паховой линии) — подтверждение движения листков плевры, согласно дыхательных движений и наличия симптома хвоста кометы (артефакт, который возникает на границе правильно прилегающих листков плевры) позволяет исключить пневмоторакс.
2. Пульсоксиметрия и газометрия артериальной крови: уменьшение SaO2 и гипоксемия (особенно, при тотальном и клапанном пневмотораксе), иногда возникает гиперкапния и дыхательный ацидоз (особенно, при вторичном пневмотораксе).
Лечение пневмоторакса
Алгоритм действий в состояниях непосредственной угрозы для жизни
В каждом случае назначайте кислород.
1. Напряженный пневмоторакс без проволочек сделайте пункцию плевральной полости во II межреберье промежутке по среднеключичной линии (по верхнему краю ИИИ ребра) с помощью катетера (идентичного, как для периферических вен) длиной 4-5 см и диаметром 2,0 мм (14 G ) или 1,7 мм (16 G) и оставьте его до момента введения дрену.
2. Двусторонний пневмоторакс: в зависимости от его величины, наблюдайте за пациентом в отделении интенсивной терапии (ОИТ) и проводите повторные РГ грудной клетки, или проведите дренирование плевральных полостей (сначала на стороне с большим размером полости пневмоторакса).
3. Гемопневмоторакса: требует срочного дренирование или хирургического вмешательства.
Алгоритм действий в состояниях, непосредственно не угрожают жизни
Алгоритм действий при спонтанном первичном пневмотораксе.
1. Наблюдение, оксигенотерапия, спокойствие: базовые методы лечения пациентов с малым закрытым ятрогенным пневмотораксом или спонтанным первичным пневмотораксом с незначительной субъективной симптоматикой (в отдельных случаях включая пациентов с тотальным спонтанным пневмотораксом без субъективных симптомов). Можете рассмотреть вариант амбулаторного лечения, если на контрольной РГ через 3-6 ч увеличение размеров пневмоторакса не проявите. Предупредите пациента о возможности рецидива пневмоторакса и о необходимости немедленного обращения в больницу, в случае нарастания симптоматики. Другие пациенты требуют госпитализации. Если нет противопоказаний (например, хронической дыхательной недостаточности с зависимым от гипоксемии респираторным драйвом), давайте кислород с потоком 10 л / мин, это способствует резорбции воздуха из плевральной полости. После 3-7 дней проведите контрольную РГ грудной клетки. Если воздух рассосалось, можете выписать пациента из больницы.
2. Аспирация шприцем через катетер: при ятрогенных и при первичном спонтанном пневмотораксе, после пункции плевры (так как при торакоцентез — для эвакуации жидкости из плевральной полости) и введение катетера удалите воздух (более 2,5 л) из плевральной полости шприцем, соединенным с катетером через 3 ходовой краник. В случае неэффективности аспирации примените дренирование плевральной полости (аспирацию можете повторить только у пациентов, у которых во время вмешательства возникли технические проблемы). При вторичном спонтанном пневмотораксе этот метод тоже можете использовать, но только у пациентов с незначительной одышкой и ограниченным пневмотораксом. Не рекомендуется аспирация через катетер у пациентов с рецидивирующим пневмотораксом.
3. Дренирование плевральной полости через межреберный промежуток: дренаж, введенный в плевральную полость, подключите к трехкамерного набора и оставьте до полного расправления легкого или прекращения аспирации воздуха. Если, несмотря на дренаж, легкие не расправляется, примените активный дренаж.
4. Оперативное лечение:
- 1) показания: второй случай пневмоторакса с одной стороны грудной клетки; рецидив пневмоторакса с противоположной стороны грудной клетки; двусторонний спонтанный пневмоторакс; долгосрочная аспирация воздуха или неполное расправление легкого после> 5 дней дренирование плевральной полости; гемопневмоторакс, профессия пациента с повышенным риском пневмоторакса (водолаз, пилот, профессиональный водитель, машинист, моряк дальнего плавания, стеклодув, трубач); муковисцидоз (после первого случая пневмоторакса рассмотрите необходимость оперативного лечения);
- 2) разновидности вмешательств: плевродез (чаще тальком, вызывает облитерацию плевральной полости), лучше видеоторакоскопическую методом; плеврэктомия — полное удаление париетальной плевры, что приводит длительную облитерацию плевральной полости и почти полностью предотвращает рецидивы.
5. Рекомендации для лиц, перенесших пневмоторакс: авиаперевозчики рекомендуют придерживаться 6-недельного промежутка между эпизодом пневмоторакса и авиаперелетом. Перенесенный пневмоторакс — это длительный противопоказания к нырянию (исключением являются пациенты после плеврэктомия). Отказ от курения уменьшает вероятность рецидива пневмоторакса.
