Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — это отслойка плаценты до рождения плода, то есть при беременности, в I и II периоде родов. Эта патология встречается в 0,5-1,5% родов.
Этиология и патогенез
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) чаще возникает при заболеваниях, сопровождающихся нарушением сосудистой системы: поздние гестозы беременных, особенно в сочетании с экстрагенитальной патологией: гипертоническая болезнь, пиелонефрит, сахарный диабет, заболевания сердца, печени, перенесенные острые вирусные инфекции.
При родах ПОНРП возникает при абсолютно или относительно короткой пуповине, дискоординированной родовой деятельности, быстрому излитию вод при многоводии, позднем разрыве плодного пузыря, расположение плаценты на фиброматозных узлов, хроническая фетоплацентарная недостаточность, травма живота.
Основным патогенетическим фактором развития ПОНРП является образование базальных гематом в децидуальной оболочке, в результате повышенной ломкости ее сосудов, и прилегающей мышечной оболочки матки. ПОНРП предшествует хроническому нарушению маточно-плацентарного кровообращения: спазм артериол и капилляров базального отдела децидуальной оболочки, повышение вязкости крови, высвобожденные кровяного тромбопластина. Ухудшение микрокровотока в плаценте приводит к снижению эластичности сосудистой стенки, повышению ее проницаемости, что способствует разрыву артериол, капилляров образованию микрогематом, которые постепенно сливаются и нарушают базальную пластину децидуальной ткани, захватывают мижворсинчасти пространства и образуют ретроплацентарная гематому. В результате насыщения кровью стенки матки, повреждается нервно-мышечный аппарат, резко нарушаются обменные процессы, моторная функция матки. Сначала матка может быть напряженной, затем становится дряблой. Развивается гипо-и атония. В результате неравномерного пропитки, крови матка приобретает пятнистой фиолетового цвета, не реагирует на механические, медикаментозные раздражение. Это так называемая «матка Кувелера» или «маточно-плацентарная апоплексия».
Впервые два случая в 1912 году описал французский врач А.Кувелер (A.Couvelaire) чьим именем и называется эта патология. Согласно современным представлениям, ПОНРП предшествует хроническая форма диссеминированного внутреннего сосудистого свертывания крови в системе маточно-плацентарного кровообращения, которое развивается при тяжелых формах гестозов. ПОНРП способствует переходу хронической формы ДВС синдрома в острую с развитием генерализованной кровотечения и геморрагического шока.
Клиника
Преждевременная отслойка плаценты бывает полным (отслойка всей плаценты) и частичным, прогрессирующим и непрогрессирующим, легкой, средней и тяжелой формы, непроизвольное и насильственное (при механической травме). Клиническое течение ПОНРП зависит от степени отслойки, тяжести сопутствующей патологии. Отслоение плаценты на небольшой площади во время родов иногда невозможно диагностировать. Оно распознается по наличию старого свертка крови на плаценте, после ее рождения.
Основными симптомами при ПОНРП является кровотечение и боль. Кровотечение может быть внутренним, внешним и комбинированной. Это зависит от отслойки плаценты. Если гематома расположена в центре плаценты, то наружного кровотечения может не быть или она появляется позже. Когда отслойка начинается с периферии, то кровь даже при незначительном гематоме может быстро отслоить оболочки и кровотечение будет внешней. Наиболее угрожающей является внутреннее кровотечение. Общее состояние женщины ухудшается, снижается артериальное давление, появляется тахикардия, слабость, кожа и слизистые оболочки бледнеют.
Вторым основным симптомом является боль. Боль вначале локализуется в месте расположения плаценты, и бывает более выраженным при образовании ретроплацентарной гематомы. В этом случае женщина жалуется на сильную распирающая боль в животе. Постепенно болезненность распространяется и на другие отделы матки. При объективном обследовании отмечается асимметрия, напряжение, гипертонус матки, болезненность при пальпации, определение частей плода затруднено. При вагинальном исследовании плодный пузырь постоянно напряжен, околоплодные воды с примесью крови. Плацента рождается сразу после рождения ребенка. В послеродовом периоде часто наблюдаются кровотечения в связи с гипотонией матки.
Отслойка плаценты до 1/3 площади приводит к развитию гипоксии плода, при отслойке более 1/3 площади плаценты наступает гибель плода, особенно если имели место морфологические или функциональные признаки ее недостаточности.
Учитывая, что кровотечение является одним из главных симптомов при предлежании плаценты, необходимо провести дифференциальную диагностику между этими состояниями.
Большое значение в диагностике ПОНРП, предлежания плаценты имеет ультразвуковое исследование. Диагноз ПОНРП подтверждается патологоанатомического исследования. При внешнем осмотре на материнской поверхности, после рождения последа, оказывается вдавления (фасетка) заполнено кровяным свертком. Если отслоение произошло в родах — то вдавливания в плаценте может отсутствовать, а на месте отслойки могут быть тонкие плотные кровяные свертки. Более точно диагноз устанавливается при микроскопическом исследовании (распространенные микроинфаркты, склероз ворсинок, фибриновые тромбы, истончение и отсутствие децидуальной ткани).
Выбор метода родоразрешения зависит от степени кровопотери и условий, позволяющих выполнить определенную операцию. При отслойке плаценты в I периоде родов выполняется кесарево сечение.
Во втором периоде родов выполняют родорозришуючу операцию — наложение акушерских щипцов или извлечение плода за тазовый конец при живом плоде, и плодоруйнуючу — при мертвом. Вместе проводят мероприятия по борьбе с кровопотерей и шоком.
При удлинении времени от момента отслойки плаценты до родоразрешения происходит повреждение нервно-мышечного аппарата матки развивается маточно-плацентарная апоплексия, что в дальнейшем приводит к гипо-и атонии. Кроме того, нарушения в системе коагуляции способствуют быстрому развитию кровотечения, ДВС синдрома и геморрагического шока. Если во время операции выявлено утечки матки кровью («матка Кувелера» или «шоковая матка»), показано ее удаление (экстирпация матки без приложений).
Профилактика ПВНРП заключается в своевременном выявлении и лечении беременных с поздними гестозами, соматическими заболеваниями. Важное значение имеет бережное ведение родов — исключение грубого давление на матку, медленное выпуска околоплодных вод при многоводии.
