Разрывом матки называется нарушение целости ее стенок. Если нарушаются все слои матки, то разрыв называют полным. Если разрыв захватывает слизистую и мышечную оболочки без брюшины, разрыв матки считают неполным. Полный (проникающий) разрыв матки встречается чаще, чем полная.
Разрыв чаще всего бывает в нижнем сегменте матки, однако случаются разрывы в области верхнего отдела и даже в дне матки. Бывает разрыв матки, который идет по линии прикрепления шейки к своду влагалища — это отрыв матки от свода (colpopеrexis).
Различают самопроизвольный и насильственный разрыв матки. Невольным называется разрыв, который возникает без всяких внешних воздействий. Насильственными считают такие разрывы, которые происходят в связи с внешними действиями, зачастую с неправильно примененными оперативными вмешательствами.
Клиническая картина разрыва матки
Клиническая картина разрыва матки состоит из симптомов обусловленных кровотечением и симптомов, обусловленных шоком. Кровотечение возникает сосудов, повреждаются при их разрыве, и сосудов плацентарной участка. Шок возникает на почве чрезвычайно сильного раздражения нервных элементов поврежденного матки. На основании отслойки плаценты при разрыве матки возникает гибель плода.
Причины возникновения разрыва матки разные. Бандл (1875) выдвинул механическую теорию разрыва матки. Эта теория исходит из того, что разрыв матки возникает в результате несоответствия между предлежащей частью плода и тазом матери. Такое несоответствие может возникнуть при узком тазе, неправильных предлежаниях или вставление головки, при крупном плоде, гидроцефалии. При наличии препятствия развивается бурная родовая деятельность: верхний сегмент матки все больше сокращается, плод постепенно перемещается в тонкостенный, растянутый нижний сегмент матки. Контракционное кольцо поднимается все выше, достигает уровня пупка и нередко размещается косо. При длительной родовой деятельности перерастяжение и истончение нижнего сегмента достигает наивысшего предела и происходит разрыв его.
В начале этого века (1911) Я.Ф.Вербов выдвинул другую теорию происхождения разрыва матки. По мнению Я.Ф.Вербова здоровая матка не разрывается: разрыв возникает на почве патологических изменений в стенке матки, вызывающие слабость, неполноценность миометрия. К таким изменениям, которые способствуют разрыву матки, относятся рубцы после операций (кесарево сечение, вилущення миоматозного узла и др.)., Повреждения матки при аборте, дегенеративные и воспалительные процессы, перенесены в данной беременности, инфантилизм и другие аномалии половых органов, которые характеризуются слабостью миометрия.
Разрыв матки бывает главным образом у женщин, которые повторно рожали. Чаще всего разрыв матки происходит в периоде изгнания. При патологических изменениях в стенке матки разрыв может произойти в периоде раскрытия в начале родов и даже во время беременности.
До сих пор существует наиболее распространенная классификация разрывов матки Л. С. Персианинов (1964).
I. По времени возникновения:
1. Разрыв во время беременности.
2. Разрыв во время родов.
II. По патогенетическими признаками:
1. Моментальный разрыв матки: а) механические (при механическом препятствии для родоразрешения и здоровой стенке матки);
б) гистопатические (при патологических изменениях стенки матки);
в) механические-гистопатические (при сочетании препятствия родоразрешения и патологических изменений стенки матки).
2. Насильственные разрывы матки:
а) травматические (от грубого вмешательства во время родов при отсутствии перерастяжения нижнего сегмента или во время беременности и родов от случайной травмы);
б) смешанные (от внешнего воздействия при наличии перерастяжение нижнего сегмента матки).
III. По клиническому течению:
1. Угрожающий разрыв.
2. Разрыв, начался.
3. Разрыв, который произошел.
IV. По характеру повреждений:
1. Трещина (надрыв).
2. Неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость).
3. Полный разрыв (проникающий в брюшную полость).
V. По локализации:
1. Разрыв в дне матки.
2. Разрыв в теле матки.
3. Разрыв в нижнем сегменте.
4. Отрыв матки от сводов влагалища.
Угрожающий разрыв матки характеризуется симптомами:
1. Родовая деятельность очень сильные, схватки болезненные.
2. Нижний сегмент матки перерастянутый, утончен, болезненный при пальпации, бесполезна мощная деятельность при высоко стоячей головке.
3. Контракционное кольцо поднимается высоко, доходит до уровня пупка, находится косо.
4. Круглые связки матки очень напряжены и болезненны.
5. Появляется отек краев шейки матки, который распространяется на влагалище и промежность.
6. Затрудняется мочеиспускание.
7. Ухудшается состояние плода.
8. Роженица возбуждена, беспокойна.
При угрожающем разрыве на почве изменений в стенке матки при бурной родовой деятельности отсутствует продвижение плода по родовому каналу.
Разрыв матки, который начался, характеризуется симптомами как и при угрожающем разрыве и появляются кровянистые выделения из влагалища, и еще больше ухудшается состояние плода, родовая деятельность становится слабой или прекращается.
Разрыв матки, произошедший характеризуется следующими признаками:
1. В момент разрыва возникает чрезвычайно острая боль в животе.
2. Родовая деятельность прекращается.
3. Выявляются симптомы шока и кровопотери.
4. В брюшной полости при пальпации при полном разрыва матки легко определяются части плода.
5. Сердцебиение плода не выслушивается.
6. Наружное кровотечение может быть небольшим.
Кровотечение при разрыве матки может быть внешним, внутренним или комбинированным.
Разрыв матки может состояться в конце родов, но признаки его при этом не резко выражены. Поэтому, если во время родов наблюдается кровотечение неизвестного происхождения, нарушается сердцебиение плода, ухудшается состояние роженицы, особенно сразу после рождения ребенка, следует подумать о возможном разрыве матки и провести тщательное ручное обследование ее. Ручное обследование матки необходимо проводить также и после плодоразрушающие операций, комбинированного акушерского поворота плода, наложение щипцов.
Клиника разрыва матки по рубцу происходит на фоне уже имеющихся симптомов угрожающего разрыва (боль, болезненность рубца, его истончение, неэффективность родовой деятельности и др.).. При постепенно прогрессирующем разрыве происходит усиление боли, появляются кровянистые выделения из влагалища. Присоединяется боль, чувство тяжести в эпигастральной области, тошнота, рвота, парез кишечника, могут появиться симптомы раздражения брюшины. При разрывах матки, прикрытых подпаять насквозь сальником, кишечником, мочевым пузырем, брюшиной, — симптомы стерты, и только отмечаются незначительные боли внизу живота.
К признакам неполноценности рубца относятся боли в его области, истончение его. Между неизмененной стенкой матки и тонким неполноценным рубцом определяется предел в виде валика или расчески.
Иногда симптомы разрыва матки по рубцу бывают настолько стертыми, что на них обращают внимание и диагноз устанавливается поздно. Совсем бессимптомных разрывов матки нет. Внимательный анализ жалоб беременной, тщательная оценка анамнеза и всех особенностей течения родов, должны способствовать правильному и своевременной постановке диагноза. При разрыве матки необходимо немедленно провести оперативное вмешательство. Одновременно проводится восстановление кровопотери и весь комплекс противошоковых мероприятий.
Неполноценность рубца можно предположить исходя из данных анамнеза и нарушения заживления раны и длительной лихорадки в послеоперационном периоде. Большую помощь в определении способности рубца дает ультразвуковое исследование.
Профилактика разрывов матки
Профилактика разрывов матки заключается в правильной организации помощи в родах. Решающее значение имеет учет всех беременных и тщательное наблюдение за ними в консультации. В консультации выявляют и берут на специальный учет всех беременных, у которых возможен разрыв матки в родах. К этой группе относятся беременные с узким тазом, неправильным положением плода, переношенной беременности (крупный плод), женщины с дряблой брюшной стенкой и дряблой маткой, много рожали, имеют отягощенный акушерский анамнез (патологические роды, осложненные аборты, воспалительные заболевания после абортов), перенесших кесарево сечение и другие операции на матке. Всех этих беременных за 2-3 недели до родов, а с рубцом на матке за 4-5 недель, направляют в роддом для предварительного обследования и составления плана ведения родов. Во время родов устанавливают внимательное наблюдение, чтобы не пропустить признаков угрожающего разрыва матки.
Лечение разрыва матки
При возникновении симптомов угрожающего разрыва матки или разрыва, который начался необходимо:
1. Прекратить родовую деятельность.
2. Немедленно закончить роды оперативным путем.
Для прекращения родовой деятельности дают эфирный наркоз. Родоразрешение проводится путем кесарева сечения. При разрыве матки, который уже произошел, необходимо немедленное чревосечение. Из брюшной полости удаляют плод, послед и кровь, вылилась, а затем проводят надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки.
Экстирпация матки выполняется: при разрыве нижнего сегмента с образованием обширной гематомы в параметральной клетчатке, при разрывах, которые распространяются на шейку матки или влагалищное свода, при отрыве матки от влагалищного свода, при инфицировании.
Если разрыв матки небольшой и жизнеспособность матки не нарушена, в случае отсутствия инфекции можно ограничиться починкой разрыва. Во время операции и после ее окончания проводят борьбу с шоком и анемией.
