Синдром перевозбуждения

Врожденная аномалия, которая заключается в существовании мышечного пучка, что позволяет части желудочка возбуждаться другим путем, чем физиологическая система проведения: в 98% случаев это  пучок Кента , соединяющий предсердия с желудочком через предсердно-желудочковую борозду, чаще расположен левостороннее ; в 2% — волокна Махайма , которые чаще всего образуют правосторонний предсердно-пучковый, или узловая пучковый путь.

Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта ( Wolff, Pakinson and White, синдром WPW) — клинический синдром передзбудження с тахиаритмией. Варианты проведения через дополнительный путь:

1) обычно, быстро (быстрый путь), без задержки;

2) проведение с дефицитом, медленное (как в АВ-узле) — чаще касается дороги в задней перегородочной области (функционирует исключительно обратно), а также волокон Махайма.

Тахиаритмии при синдроме WPW:

  • 1) ортодромна АВРТ (> 85% случаев) — тахикардия с узкими комплексами QRS, проведения нисходящее через АВ-узел, обратное дополнительным путем);
  • 2) АВ-антидромного тахи кардия — тахикардия с широкими комплексами QRS, проведения нисходящее дополнительным путем, обратное через АВ-узел или другим дополнительным путем;
  • 3) фибрилляция предсердий — если дополнительный путь имеет короткий рефрактерный период нисходящего проведения, преобладают широкие комплексы QRS, имеет место значительная тахиаритмия и может наступить фибрилляция желудочков;
  • 4) реже предсердная тахикардия или трепетание предсердий с нисходящим проведением через дополнительный путь (широкие QRS).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТИПОВОЕ ТЕЧЕНИЕ

Симптомы (главным образом, приступы сердцебиения) в 50% лиц с признаками перевозбуждения на ЭКГ. Впервые появляются, как правило, в детстве или в молодом возрасте, реже> 50 года жизни.Первым проявлением может быть фибрилляция желудочков, иногда, синкопальные состояния, требующие госпитализации; повышенный риск внезапной сердечной смерти. Во время приступа аритмии — быстрый сердечный ритм (140-250/хв); у пациентов с медленным дополнительным путем — тахикардия 120-140/хв, часто непрерывная; может привести к тахиаритмичной кардиомиопатии и сердечной недостаточности).

ДИАГНОСТИКА

Вспомогательные исследования

1. ЭКГ:

1) признаки перевозбуждения  желудочка — сокращение интервала PQ (<0,12 с) и расширение комплекса QRS (≥ 0,12 с) с присутствием на восходящем колене комплекса QRS медленно растущей волны дельта (δ); часто противоположная направленность сегментов ST и зубцов Т по отношению к главной направленности комплексов QRS. Симптомы передзбудження могут быть слабо выражены, особенно, когда дополнительный путь удален от синусового узла, напр., Лево сторонний путь на свободной стенке желудочка. Если интерпретация ЭКГ трудна → можно повторить запись после в / в струйного введения 6 мг аденозина, который, блокируя АВ-узел, разоблачает проведения дополнительным путем. В случае пучков Махайма, можно обнаружить картину неоднозначного перевозбуждения, или нормальный интервал PQ и неполную блокаду левой ножки с волной дельта;

2) во время приступа — картина тахиаритмии .

2. ЭФИ: для подтверждения наличия дополнительного пути, количества путей, их локализации, для оценки способности проведения, рефрактерного периода нисходящего и восходящего колен, для воспроизведения тахиаритмии.

Дифференциальная диагностика. Неправильная форма комплекса QRS, обусловленная перевозбуждением, может имитировать инфаркт миокарда, блокаду ножки пучка Гиса или гипертрофию желудочка.

 

Лечение синдрома перевозбуждения

Неотложное лечение

1 . Прерывание пароксизма тахиаритмии.

2. Пациенты с тахиаритмией и широкими комплексами QRS, обусловленными перевозбуждением → примените антиаритмические препараты, которые влияют на проведение по дополнительному пути (например, пропафенон) или выполните электрическую кардиоверсию. У таких пациентов аденозин может вызвать фибрилляцию желудочков!

Длительное лечение

1. Бессимптомное перевозбуждение → без лечения, возможна чрескожная абляция.

2. Синдром WPW, аритмии, симптоматические но хорошо переносятся  чрескожная абляция, возможно использование β-блокаторов, соталола, пропафенона, амиодарона.

3. Сидром WPW — фибрилляция предсердий с быстрым проведением или АВРТ плохо переносится  чрескожная абляция.

4. АВРТ плохо переносится (без передзбудження на ЭКГ) → чрескожная абляция, возможно соталол, пропафенон, амиодарон.

5. Единый пароксизм или редкие пароксизмы АВРТ (без передзбудження)  без лечения, вагусные пробы, таблетка «в кармане», возможно чрескожная абляция.

Фармакологическое лечение

1. Ни один из антиаритмических препаратов полностью не ликвидирует аритмии; могут применяться β-блокаторы, соталол, пропафенон, амиодарон .

2. Не используйте монотерапии дигоксином, верапамилом и дилтиаземом у больных с дополнительным путем, способным к быстрому проведению во время фибрилляции предсердий.

3. Если эпизоды тахикардии возникают редко и хорошо переносятся → можно рекомендовать пациенту однократный прием таблетки в «в кармане» (дилтиазем 120 мг + пропранолол 80 мг) в случае возникновения аритмии.

Инвазивное лечение

Чрескожная абляция дополнительного пути — обеспечивает полное выздоровление, риск связан с манипуляцией меньше от угрозы, связанной с синдромом перевозбуждения.

1) Если пациент нуждается в лечении нарушения ритма, можно предложить ему абляцию, как лечение первого выбора. Абляция предлагают, когда хотя бы один из антиаритмических средств оказался неэффективным, или имеют место побочные действия ЛС;

2) Абляция абсолютно показана при: перенесенной фибрилляции желудочков, связанной с передзбудженням; приступах фибрилляции или трепетания предсердий, проведенного к желудочкам по дополнительному пути с быстрым ритмом желудочков; тахиаритмиях, вызывающих гемодинамическую нестабильность; приступы аритмии, хорошо переносятся, но является относительно частыми;

3) ЭФИ и абляция дополнительного пути проведения выполняют все чаще у бессимптомных пациентов в следующих ситуациях: случаи внезапной смерти, достоверно сердечной, в семье;пациент выполняет определенные профессии (например, пилот) или занимается спортом, связанный с большим риском в случае внезапной потери сознания (например, альпинисты). ЭФИ следует продумать также у молодых бессимптомных больных с персистирующим перевозбуждениями на записях ЭКГ (также при нагрузочных тестах), а при наличии короткой рефрактерности додатковго пути → следует продумать выполнения абляции.

САМЫЕ ИНТЕРЕСНЫЕ НОВОСТИ