I тон
1. Механизм : закрытие митрального (компонент М1) и трикуспидального (компонент Т1) клапанов в ранней фазе систолы желудочков. Громкость I тона зависит, в основном, от компонента М1.
2. Аускультация : в норме I тон лучше выслушивается в области верхушки сердца:
- 1) гласный — астеническое телосложение, тахикардия, короткий интервал PQ, желудочковая экстрасистолия, стеноз митрального клапана (если нет значительной кальцификации клапана);
- 2) тихий — ожирение, бочкообразная грудная клетка, эмфизема легких, жидкость в перикардиальной сумке, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, удлинение интервала PQ, недостаточность митрального клапана;
- 3) переменная громкость — АВ- блокада II степени типа Венкебаха, фибрилляция предсердий, предсердно- желудочковая диссоциация; иногда у здоровых людей со значительной дыхательной аритмией;
- 4) раздвоение (первый компонент, как правило, громче) — полная блокада правой ножки пучка Гиса.
II тон 1
1. Механизм : закрытие полулунных клапанов — аортального (компонент А2) и легочного (компонент P2), компонент А2 — громче и незначительно опережает P2. Выслушивается, как один звук во время выдоха, а при вдохе наступает его раздвоение (т. н. Физиологическое раздвоение).
2. Аускультация : нормальный II тон лучше слышать на основании сердца, в точке выслушивания аортального клапана. выслушивание раздвоение II тона без клинического обоснования требует дифференциации с позднесистолическим кликом (добавочный систолический тон обычно хорошо слышен или громче в III или IV левом межреберье у грудины с переменной интенсивностью, периодически полностью исчезает).
1) широкое раздвоение II тона :
- а) (ригидное) фиксированное — не зависит от фаз дыхания. Причины: неосложненный дефект межпредсердной перегородки типа ostium secundum, тяжелая сердечная недостаточность (редко);
- б) нефиксированное — постоянное широкое раздвоение II тона, углубляется при вдохе. Причины: полная блокада правой ножки пучка Гиса;
2) парадоксальное раздвоение II тона (P2 опережает А2) — выслушивается только во время выдоха. Причины: полная блокада левой ножки пучка Гиса, стеноз аортального клапанa, сужение выходного тракта левого желудочка, недостаточность трехстворчатого клапана, синдром преждевременного возбуждения желудочков с дополнительным путем проведения в правом желудочке, стимуляция правого желудочка сердца;
3) единичный II тон (независимо от фазы дыхательного цикла) — отсутствует одна из составляющих компонентов II тона или оба компонента накладываются. Причины: легочная эмфизема, выраженный стеноз кальцифицированными аортального клапанa, стеноз клапана легочной артерии, пожилой возраст.
III тон (протодиастолический)
1. Механизм: возникает в желудочках сердца (чаще левом) во время быстрого наполнения желудочков (протодиастолический тонн) при нарушении податливости стенки желудочка или увеличении объема наплыва крови. Причины: левожелудочковая недостаточность (увеличенный конечнодиастолический объем при систолической сердечной недостаточности), митральная или аортальная недостаточность, тиреотоксикоз, анемия, артериовенозные свищи. Физиологический III тон может наблюдаться у здоровых детей и подростков.
2. Аускультация : низкочастотный тон, лучше выслушивается с помощью раструба стетоскопа. Левожелудочковой III тон лучше слышать на верхушке сердца во время выдоха, а правожелудочковый — в IV межреберье у грудины на вдохе. Усиливается при физической нагрузке, после кашля и после подъема нижних конечностей, ослабляется в вертикальном положении. При соответствии сильной громкости выслушивается как 3 звука подобного звучания (ритм галопа) во время одного цикла сокращения сердца.
IV тон (предсердный)
1. Механизм: возникает в поздней фазе диастолы желудочков (пресистолический тонн), при сокращении предсердий, в основном, вследствие нарушения податливости желудочков. Причины: тяжелая артериальная гипертензия, стеноз аортального клапана, ишемическая болезнь сердца, гипертрофическая кардиомиопатия, гипертрофия правого желудочка, легочная гипертензия, стеноз клапана легочной артерии. IV тон никогда не появляется при фибрилляции предсердий. Физиологический IV тон может возникать у здоровых детей и подростков, особенно у молодых спортсменов.
2. Аускультация : низкочастотный тон, лучше ощутимый с помощью раструба стетоскопа, другие свойства подобные, как в III тона. Ослабляется в вертикальном положении, в отличие от раздвоения I тона, может усилиться. Громкий патологический IV тон — причина пресистолический ритм галопа (предсердного).
Стук перикарда
1. Механизм: наблюдается в начале диастолы желудочков в результате внезапного прекращения наплыва крови, вследствие неподатливости перикарда. Патогномоничный симптом сдавливающий перикардит.
2. Аускультация : высокочастотный звук, обычно ощутимый над всей предсердной участком, сразу после II тона, достаточно громкий (иногда громче, чем II и III тона), с достаточно высокой частотой. Следует различать с III тоном (стук перикарда выслушивается ранее).
Тон открытия (щелчок) митрального клапана
1. Механизм: внезапное напряжение струн или патологически измененных, но эластичных створок митрального клапана во время его открытия. Исчезает при значительной кальцификации клапана.
2. Аускультация : громкий, короткий звук высокой частоты, возникает в начале диастолы, лучше ощутимый между верхушкой сердца и левым краем грудины, но обычно над всем сердечным участком. Возникает вместе с громким, щелчком (хлопая) и тоном. Расстояние между тоном открытия и II тоном тем меньше, чем больше сужение отверстия. Следует различать со стуком перикарда и раздвоением II тона. Патогномоничный симптом митрального стеноза.
Клики сердца
1. Механизм: возникают во время систолы желудочков.
- 1) протосистолични клики (тона выброса) — вызванные выбросом крови из желудочков в расширенные сосуды, часто через суженное отверстие (устье). Причины : расширение аорты (гипертоническая болезнь, атеросклеротическое расширение аорты) или легочной артерии (легочная гипертензия), недостаток аортального клапана, сужение отверстия легочной артерии;
- 2) клики мезосистолични и пизньосистолични — вызванные внезапным напряжением удлиненных сухожильных струн и шарико раздутых створок предсердно желудочковых клапанов. Частые причины : пролапс митрального клапана.
2. Аускультация : короткие высокочастотные звуки. Протосистолични клики лучше ощутимы в базальных отделах сердца в месте выслушивания клапанов. Мезодиастолический и предиастолични клики лучше выслушиваются на верхушке сердца, усиливающиеся во время выдоха, в положении на левом боку или сидя, а также во время физической нагрузки. Снижение венозного возврата, напр., При пробе Вальсальвы, приводит к ранней появления клика во время систолы.
