Хронический тонзиллит

Хронический тонзиллит (Tonsillitis chronica)

Хроническое воспаление небных миндалин часто наблюдается у детей, начиная с 3 лет, и у молодых людей. Заболевание может проявиться в возрасте до 3 лет и лиц пожилого возраста. Хронический тонзиллит сопровождается многими осложнениями. Любой врач в своей практической деятельности ежедневно встречается с больными хроническим тонзиллитом и должен лечить его осложнения. Поэтому знание хронического воспаления небных миндалин обязательное для специалиста любого профиля.

Течение хронического тонзиллита

В криптах миндалин больных хроническим тонзиллитом чаще оказывается Р-гемолитические стрептококки, другие виды стрептококка, стафилококк. Высеянные из крипт миндалин возбудители у больных хроническим тонзиллитом имеют выраженную патогенность и аллергизирующее свойства, чем такие же микробы, высеянные из крипт миндалин здоровых лиц. В возникновении и поддержании хронического воспаления небных миндалин определенное значение имеют очаги хронической инфекции в соседних органах (кариозные зубы, альвеолярная пиорея, хронический ринит, синусит, аденоидит, фарингит), откуда начинается постепенное инфицирование миндалин. В случае хронического тонзиллита наблюдается сужение ячеек крипт миндалин за счет разрастания соединительной ткани. Это приводит к нарушению дренажной функции крипт, застоя содержимого, создаются условия для культивирования микробов. С небных миндалин, особенно у детей, часто выделяют аденовирусы, которые сами не являются возбудителями хронического тонзиллита, но способствуют развитию кокковой инфекции — возбудителя хронического тонзиллита.

Исследования показали, что у больных хроническим тонзиллитом наблюдаются нарушения местного и системного иммунитета, развивающиеся вследствие перенесения острых инфекций (дифтерии, скарлатины, кори и др.), переутомления, частых ангин, гиповитаминоза.

Патогенез хронического тонзиллита

В развитии хронического тонзиллита и возникновении его осложнений можно выделить следующие факторы. Прежде всего, это интоксикация организма вследствие всасывания токсинов микробов и продуктов хронического воспаления в миндалинах. Интоксикацией следует объяснить общую слабость, быструю утомляемость, головную боль, субфебрилитет, изменения функционального состояния других органов и систем. Образование пробок в криптах раздражает нервные окончания и вызывает не резкую боль в горле, кашель, боль в области сердца, неприятный запах изо рта.

У больных хроническим тонзиллитом отмечается сенсибилизация организма к бактериальным и тканевым антигенам, что характеризуется положительными кожно-аллергическими реакциями, реакцией лейкоцитолеза и бласттрансформации. Этим объясняется аллергическая и аутоаллергическая природа некоторых проявлений хронического тонзиллита и механизм возникновения таких инфекционно-аллергических осложнений, как ревматизм, нефрит.

Небные миндалины имеют много нервных волокон и окончаний, под влиянием хронического воспаления испытывают дегенеративные изменения. Это сопровождается потоком патологических импульсов, которые поступают в центральную и вегетативную нервную систему, что обусловливает развитие вегетодистонии, которые становятся причинами нарушения функционального состояния других органов и систем, могут способствовать развитию неврозов и других заболеваний нервной системы.

Патологическая анатомия. Морфологические изменения, происходящие вследствие хронического тонзиллита, можно разделить на несколько групп:

1 — я группа. Во многих участках, особенно в области крипт, покровный эпителий десквамированн и содержание крипт непосредственно прилегает к паренхиме миндалин. В других участках наблюдается разрастание эпителия и его ороговение. В криптах миндалин есть пробки, которые складываются из спущенного эпителия, его детрита, лимфоцитов, ней-трофильних лейкоцитов и остатков пищи. Глазки крипт сужены.

2 — я группа. Изменения в паренхиме миндалин в начале заболевания характеризуются размножением фолликулов и гипертрофией органа. Одновременно в миндалине появляются мелкоклеточные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, плазматических клеток и гистиоцитов. Параллельно с этим происходят изменения в кровеносных и лимфатических сосудах. Периваскулярная инфильтрация вызывает запустения сосудов или разрушение их стенки, повышение проницаемости. Аналогичные изменения происходят в лимфатических сосудах, что приводит к нарушению  миндалин и способствует возникновению хронического воспалительного процесса в регионарных лимфоузлах. Инфильтраты сдавливают фолликулы и вызывают их гибель. На месте инфильтрата происходит разрастание соединительной ткани в виде рубцовых тяжей. Может происходить метааплазия этой рубцовой ткани в хрящевую или даже в костную. Таким образом, на протяжении многих лет происходит гибель лимфоидных фолликулов и развитие соединительной рубцовой ткани в миндалине. Описанные изменения наблюдаются у здоровых лиц в зависимости от возраста, но у больных они более выражены.

3 — я группа. Наблюдаются рубцы и спайки капсулы с небными дужками и фасцией, которая покрывает верхнюю часть горла.

4 — группа. Наблюдаются патологические изменения нервного аппарата миндалин. Дегенеративные изменения происходят как в мякотных, так и безмьякотних нервных стволах. Все эти дистрофические изменения нервных элементов приводят к нарушению трофики тканей миндалин, изменений рецепторной функции и нервно-рефлекторных воздействий на другие органы и системы.

Клиника хронического тонзиллита. Больные хроническим тонзиллитом жалуются на частую ангину. Если больной 1 — 2 раза в год болеет ангиной, это определяется как частая ангина. Начало заболевания характеризуется значительным повышением температуры тела, выраженной интоксикацией, резкой болью в горле. В дальнейшем ангина сопровождается менее выраженной общей реакцией (субфебрильная температура), не резкой болью в горле. Такие больные переносят ангину легко, часто продолжают работать. Это свидетельствует о снижении реактивности организма.

Но есть больные хроническим тонзиллитом, которые никогда не болели ангиной .Это так называемая безангинная форма хронического тонзиллита.

Между повторными заболеваниями ангиной много больных жалуются на общую слабость, недомогание, головную боль, неприятные ощущения в горле, может быть не резкая боль в горле, иррадиирует в уши, боль в области сердца, неприятный запах изо рта. У части больных в течение длительного времени наблюдается субфебрильная температура тела.

Общее состояние у большинства больных мало нарушена. Во время осмотра может быть обнаружен широкий красный или белый дермографизм. Пульс лабильный, наблюдаются глухость сердечных тонов, шум в сердце. На ЭКГ у части больных выявляются диффузные изменения миокарда, нарушения сердечного ритма. Во время исследования крови чаще выявляется лейкопения с относительным лимфоцитозом. В моче возможные следы белка.

Фарингоскопичная картина характеризуется нерезкой гиперемией слизистой оболочки миндалин и небных дужек. Размеры миндалин могут быть разными: от атрофических, скрытых за скобками, в резко возросших (III степени). Оба эти признака не являются характерными для данного заболевания.

Симптомами хронического тонзиллита являются рубцовые спайки между миндалин и передней небной дужкой, жидкий навоз или казеозных пробок в криптах миндалин, выделяемых из них вследствие нажатия шпателем на переднюю дужку. У многих больных хроническим тонзиллитом выявляется гиперемия и валикообразное утолщение краев небных дужек: признак Гизе — стойкая гиперемия краев передних дужек, признак Преоб-раженського-валикообразного утолщения краев передней и задней дужек, признак Зака ​​- отек краев верхних отделов небных скобок, охватывающих верхний полюс миндалин. Указанные выше признаки являются следствием нарушения крово-и лимфотока вблизи воспалительного очага и раздражение слизистой оболочки краев небных дужек гнойными выделениями из крипт. Кроме того, у больных хроническим тонзиллитом наблюдается хронический регионарный лимфаденит. При этом на шее, по переднему краю груди-но-ключично-сосковой мышцы, на уровне угла нижней челюсти пальпируется цепочка увеличенных, плотных, малоболезненных лимфоузлов (признак Корицкого, или валик Корицкого).

Дифференциальную диагностику хронического тонзиллита следует проводить с гипертрофией небных миндалин, хроническим фарингитом, хроническими заболеваниями зубов и окружающих тканей (хронический пульпит, хронический периодонтит).

Гипертрофия небных миндалин чаще всего наблюдается у детей в возрасте от 3 до 7 лет, но случается резкое их увеличение у детей более младшего возраста и у взрослых. Большинство детей не страдают от этой патологии. Вследствие резкого увеличения небных миндалин может произойти нарушение ротового дыхания, глотания, речевой функции. В отличие от хронического тонзиллита, при наличии гипертрофии небных миндалин дети не болеют ангиной, у них нет признаков интоксикации, при осмотре горла отсутствуют объективные признаки хронического тонзиллита. При гипертрофии небных миндалин заметная нерезкая гиперемия слизистой оболочки миндалин и дужек, потому что они травмируются пищевым комом. Миндалины гипертрофированы, т.е. они выступают из-за дужек. Если расстояние от края передней дужки к средней линии зева условно разделить на 3 части, то в том случае, когда миндалину занимает 1/3 этого расстояния, будет гипертрофия I степени, когда она занимает 2/3 — гипертрофия II степени, а когда миндалину достигает средней линии зева, — гипертрофия III степени.

У больных хроническим тонзиллитом миндалины могут быть гипертрофированны, даже достигать гипертрофии III степени. С возрастом, после 7 лет, у большинства детей гипертрофированные миндалины уменьшаются. Поэтому при нерезкой гипертрофии, отсутствия жалоб лечение можно не проводить.

Если миндалины резко гипертрофированы, наблюдается нарушение дыхания, глотания, речи. В таком случае проводят операцию — тонзилотомию (отсекают большую часть миндалины с помощью тонзилотома Матье гильотинного типа) .Операцию, как правило, проводят амбулаторно.

Больные хроническим фарингитом, как было указано выше, жалуются на неприятные ощущения, периодическую боль в горле, периодически у них наблюдается обострения с повышением температуры тела. Поэтому на вопрос врача о частоте ангины они отвечают, что у них часто или постоянно болит горло. Нередко в таком случае врач записывает в амбулаторной карточке, что у больного частая ангина. Необходимо очень четко собирать анамнез. Следует выяснить у больного, которая была ангина, фолликулярная или лакунарная. Следует помнить, что у больных хроническим тонзиллитом могут быть разные формы хронического фарингита.

Во время объективного обследования необходимо определить, какие у больного есть объективные признаки хронического тонзиллита. Все это помогает правильно поставить диагноз.

Если больной страдает хроническим пульпитом, периодонтитом, хронический воспалительный процесс развивается в глубоко расположенных тканях (в пульпе зуба или близлежащих к зубу тканях). Эти заболевания характеризуются резко выраженной интоксикацией, возможны суб-фебрильная температура тела, не резкая боль, которая отдает в горло, ухо. Аналогичные жалобы наблюдаются и в случае хронического тонзиллита. Диагностика затрудняется еще и тем, что при наличии этих заболеваний коронка зуба может быть без изменений, постукивание по зубу безболезненное.

В таком случае необходимо провести рентгенографию соответствующего альвеолярного отростка, где можно обнаружить разрежение костной ткани вокруг зуба.

Классификация хронического тонзиллита

Течение хронического воспаления небных миндалин неодинаково у разных больных. Предложено много классификаций, в том числе, основанных на этиологии и пато-логоанатомичний картине.

Самыми популярными оказались клинические классификации. Л.А.Луковський (1941, 1963) предложил разделять все виды хронического тонзиллита на 3 формы: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную. По мнению Б.С.Преображенського (1964), в течении хронического тонзиллита следует выделить следующие формы: простой хронический тонзиллит и токси-ко-аллергическую форму тонзиллита I и II степени.

На VIII съезде оториноларингологов бывшего СССР принята классификация хронического тонзиллита, предложенная И.Б.Солдатовим (1975). Согласно этой классификации различают 2 клинические формы этого заболевания: компенсированную и декомпенсированную. Компенсированная форма характеризуется лишь местными признаками заболевания, барьерная функция миндалин и реактивность организма еще таковы, что локализуют хронический воспалительный процесс в органе и не возникают общие реакции организма. Поэтому больные хроническим тонзиллитом этой формы не болеют ангиной, у них отсутствуют тонзиллогенная интоксикация и осложнения. В связи с этим при наличии декомпенсированной формы необходимо указать, чем проявляется декомпенсация.

Исходя из этой классификации, диагноз хронического тонзиллита формируется следующим образом: хронический тонзиллит, компенсированная форма, хронический тонзиллит, декомпенсированная форма — рецидивы ангины, паратонзилит, ревматизм.

Связь хронического тонзиллита с другими заболеваниями.

 Хронический тонзиллит может осложняться различными заболеваниями. В литературе приводится почти до 100 нозологических единиц, которые связаны с хроническим тонзиллитом. Действительно, у многих больных хроническим тонзиллитом развивается вторичный иммунодефицит, что способствует возникновению или ухудшению течения многих заболеваний. Например, ребенок болеет хроническим тонзиллитом и туберкулезным бронхоаденитом. Если вылечить хронический тонзиллит, то у ребенка улучшается течение туберкулезного бронхоаденита, хотя это не означает, что хронический тонзиллит является причиной туберкулезного бронхоаденита. Ведь единственной причиной последнего заболевания есть палочка туберкулеза. Такая связь существует со многими заболеваниями: псориазом, симптоматической эпилепсией и подобными.

Прямой этиологическую связь с хроническим тонзиллитом имеют инфекционно-аллергические заболевания: ревматизм, коллагенозы, нефрит, пиелонефрит, неспецифический инфекционный полиартрит, аллергические дерматозы, возбудителем которых является Р-гемолитический стрептококк группы А.

Лечение хронического тонзилита

.Все методы лечения хронического тонзиллита делятся на консервативные и хирургические.

Консервативные методы бывают комплексными, т.е. необходимо действовать одновременно на этиологические и патогенетические механизмы заболевания. Перед консервативным комплексом терапии необходимо провести санацию всех очагов хронической инфекции в соседних участках (кариозные зубы, пародонтоз, хронический ринит, синусит, аденоидит). В связи с сенсибилизацией организма к бактериальным и тканевым антигенам необходимо в течение 1-1,5 мес назначать гипосенсибилизирующию терапию (препараты кальция, антигистаминные препараты). Одновременно следует проводить стимулирующую терапию: алоэ по 1 мл ежедневно в течение ЗО дней и витаминотерапию.

Важным компонентом в комплексном лечении хронического тонзиллита является промывание крипт миндалин дезинфицирующими растворами (фурацилин, йодинол, диоксидин, антибиотики, к которым наиболее чувствительна микрофлора крипт) с помощью специальной канюли. Промывание крипт проводят сначала ежедневно, а детям через день, курс — 10-12 процедур. У некоторых больных хороший эффект дает промывание крипт миндалин 0,1% раствором иммуномодулятора левамизол (декарис). Промывание проводят через 2 дня на 3-й, всего 5 промываний на курс лечения. Перед использованием левамизола следует проверить, как он влияет на реакцию розеткообразования лейкоцитов больного. Если левамизол усиливает реакцию, использование его более эффективно, если не изменяет,-лечение неэффективно, угнетение реакции — использование левамизола вредно.

Во время комплексного консервативного лечения широко применяют физиотерапевтические методы: тубус-кварц, УВЧ, ультразвук. С целью воздействия на регионарные лимфоузлы и на поврежденные вегетативные ганглии шеи назначают электрофорез калия йодида, 2% раствора новокаина, димедрола в виде воротника по Щербаку. С этой целью назначают грязевые аппликации в виде воротника. Курсы консервативной терапии проводят дважды в год, целесообразно весной и осенью. Эффективность комплексной консервативной терапии достигает 71-85%. Стоит отметить, что консервативное лечение длительное и часто не доводится до конца по вине как пациента, так и врача. В связи с этим данные курсы лечения нужно проводить в детских коллективах или на производстве.

Долгое время главным методом хирургического лечения хронического тонзиллита была тонзиллэктомия — полное удаление небных миндалин. После того как было доказано важную роль миндалин в формировании местного и системного иммунитета, большинство оториноларингологов считает, что тонзиллэктомии следует проводить только по четким показаниям, в том случае, когда есть тяжелые тонзило-генные осложнения, и ликвидировать хронический воспалительный процесс в миндалинах консервативными или органосохраняющими хирургическими методами не удается.
Тонзиллэктомию проводят в ЛОР-отделениях под местной анестезией или с помощью эндотрахеального или назотрахеального наркоза.

К хирургическим методам относятся также органосохраняющие операции, такие, как гальванокаустику, диатермокоагуляцию, выскабливание крипт и криохирургическое лечения. Последний метод заключается в том, что с помощью специальных криогенных аппаратов проводят замораживание небных миндалин, вследствие чего возникает крионекроз части их, постепенно отторгается. Эта операция получила название криотонзилотом, при этом с помощью глубокого холода удаляется часть небной миндалины. Механизм лечебного действия данного метода таков.

1. После криодеструкции отторгается поверхностная часть миндалин с суженными глазками крипт, что улучшает их дренажную функцию.

2. При криотонзилотомии происходит гибель дегенеративно измененных нервных волокон с последующим прорастанием новых здоровых аксонов. Это приводит к нормализации трофики части небных миндалин, которые остались, и исчезновению патологической импульсации из нее.

3. Всасывание продуктов распада клеток в зоне некроза и зоне дистрофических изменений, которые сопровождаются выраженным стимулирующим эффектом, по типу тканевой терапии академика В.П. Филатова.

4. Криовоздействие на небные миндалины снижает сенсибилизацию организма к бактериальным и тканевым антигенам.

5. Нельзя исключить и возможность аутовакцинации вследствие действия низких температур на микрофлору крипт небных миндалин.

После криотонзилотомии большинство пациентов не болеют ангиной, уменьшается число острых воспалительных процессов верхних дыхательных путей, исчезают признаки интоксикации, миндалины уменьшаются в размерах и отсутствуют объективные признаки хронического тонзиллита. Положительный терапевтический эффект через 3 года выявлены в 80% наблюдений, и он сохраняется через 8 лет почти у 75% человек. Значительно повышается эффективность криохирургического лечения, если в криотонзилотомии оказать влияние на миндалины терапевтической дозой ультразвука.

Криохирургическое лечение показано больным с декомпенсированной (частая ангина, функциональные нарушения сердца, интоксикации) формой хронического тонзиллита, вместо консервативных методов или в случае их неэффективности. При тяжелых формах декомпенсированного хронического тонзиллита (паратонзилит, ревматизм) показана тонзиллэктомия. Но многим пациентам с этой формой заболевания противопоказано полное удаление миндалин в связи с высокой степенью нарушения кровообращения, непереносимостью многих лекарственных препаратов. В таком случае можно провести криотонзилотомию. Противопоказанием к криохирургического лечения хронического тонзиллита является перенесенный в недалеком прошлом (1-2 года) острый паратонзилит.

САМЫЕ ИНТЕРЕСНЫЕ НОВОСТИ

You can leave a response, or trackback from your own site.
  • Аноним

    Делал криотонзилотомию где то 7 месяцев тому. Собственно процедура не из приятных. Мне тогда было 23 года. Прижигали холодом мне обе гланды. Анестезию почти не делали. Прыснули раствором анальгина на гланды и все.

    Потом начали процесс прижигание. Где то по минуте держут такую ледяную штуку размеров в монетку у тебя на гланде. количество заходов, зависит от места которое надо обработать. У меня вроде на одной гланде хватило 2-х раз а на другой делали три раза. Слюна очень сильно течет.. глотнуть не можешь так как нельзя отрывать холодную поверхность от горла.. а то еще сдерешь часть гланд.

    Собственно сразу после операции вроде все было норм. За ночь гланды очень сильно опухли. Бывало казалось что уже горло не может дышать. Собственно пил всякие там смягчающие горло препараты.

    Где то неделю мог есть только жидкое. Реально гланды были надутые как барабан. Через неделю отек начал спадать. Начал более и менее кушать. К тому времени был очень голодный))

    Собственно еще пару недель плевался какими то кусками тканей.

    Забыл сказать что врач в первые дни выписал китанов. Собственно побывал сначала без него.. не удалось. кто не знает это очень сильное обезболивающее которое дают только по рецепту.

    Собственно эффект от операции был. 3-4 месяца не было пробок на горле. теперь снова вернулись. Ну меня предупреждали что лечение помогает не всегда.

    Собственно как то решусь на еще одну попытку. но во второй раз вообще сложно надуматся. за все про все я заплатил порядка 250 долларов.

    Вообщем у кого будут вопросы. пишите. я подписался тут на комменты.

    Обязательно лечите хронический тонзиллит! Это еще та дрянь! все здоровья и успехов!

  • Наргиза

    Здравствуйте! Как у вас там 2-е лечение тонзиллита. Я читав ваше комент очень переживала. У моих детей тоже хронический тонзиллит. Не знаю что делать. Не хочу чтоб их оперировали. Я очень боюсь за своих детей ;(

  • tsyparskyi

    здравствуйте, вы знаете после операции все хорошо. Правда через год снова была ангина. Очень резкая. Прям боль в горле была такая что терпеть не мог. По страховке получил пачку антибиотиков. До этого не разу в жизни их не пил. А мне было 25 лет. Сейчас мне 27. Тонзелита больше нет. Пользуюсь еще всякими травяными ополаскивателями рта. Пробуйте. Возможно антибиотики тоже помогут. Народные средства мне не помогали. Удачи

  • Сергей Фисюк

    Все о тонзиллите и о борьбе с ним я нашел в книге «Хронический тонзиллит. Наука побеждать. Полное руководство».

  • Анна Смотрина

    Все заболевания носоглотки лечу очень просто, но эффективно:делаю слабый тёплый раствор фурацилина. А дальше — неприятная процедура: втянуть раствор через нос, выплюнуть через рот. Согласна, что это неприятно, зато помогает сразу. Как дополнение брызгаю еще спрей для горла.Раньше пользовалась Тантум Верде, но он вызывал сухость во рту и раздражал слизистую,знакомая фармацевт посоветовала мне перейти на препарат Олефар. В его состав входят натуральные масла,снимает воспаление в слизистой. Я впрыскиваю спрей три раза в день в течении недели-мне помогает,могу и Вам порекомендовать.Выздоравливайте!

  • Виктор Иванович

    Все заболевания носоглотки лечу очень просто, но эффективно:делаю слабый тёплый раствор фурацилина. А дальше — неприятная процедура: втянуть раствор через нос, выплюнуть через рот. Согласен, что это неприятно, зато помогает сразу. Как дополнение брызгаю еще спрей для горла.Раньше пользовался Тантум Верде, но он вызывал сухость во рту и раздражал слизистую, знакомая фармацевт посоветовала мне перейти на препарат Олефар. В его состав входят натуральные масла, снимает воспаление в слизистой. Я впрыскиваю спрей три раза в день в течении недели-мне помогает,могу и Вам порекомендовать.Выздоравливайте!

  • Анна Смотрина

    Все заболевания носоглотки лечу очень просто, но эффективно:делаю слабый тёплый раствор фурацилина. А дальше — неприятная процедура: втянуть раствор через нос, выплюнуть через рот. Согласен, что это неприятно, зато помогает сразу. Как дополнение брызгаю еще спрей для горла.Раньше пользовался Тантум Верде, но он вызывал сухость во рту и раздражал слизистую, знакомая фармацевт посоветовала мне перейти на препарат Олефар. В его состав входят натуральные масла, снимает воспаление в слизистой. Я впрыскиваю спрей три раза в день в течении недели-мне помогает,могу и Вам порекомендовать.Выздоравливайте!