Для оценки сердечной деятельности плода в настоящее время широко используют электрокардиографию, кардиотокографию.
Фоноэлектрокардиографии плода — сочетание электрокардиографии, отражающий электрические процессы в сердце, с фонокардиографию, которая регистрирует звуковые явления. Это позволяет определить частоту и ритм сердечных сокращений, дать характеристику желудочного комплекса QRS и отдельных сердечных тонов, выявить дополнительные звуковые феномены (расщепления, раздвоения тонов, шумы-систолическое и диастолическое) и провести фазовый анализ сердечной деятельности, отражающий функцию миокарда.
Кардиотокография (КТГ) — это синхронная запись сердцебиения плода и сокращений матки. Проводится с помощью прибора кардиотокографами. Этот метод дает возможность оценить характер сердечной деятельности плода, его двигательную активность и сократительную способность матки. Существует два метода регистрации физиологических показателей: внешний (косвенный) мониторинг, во время которого ультразвуковой датчик пристраивают на передней брюшной стенке беременной в области лучшего прослушивания сердцебиения плода, и внутренний (прямой), который проводится в родах после развития плодного пузыря, когда один электрод вводят во влагалище или фиксируют в доступной части плода, а второй прикрепляют к брюшной стенке. Сокращения матки могут регистрировать также посредством внешней гистерографии.
В антенатальном периоде запись проводят 40-60 мин, чтобы избежать ошибок в интерпретации характера КТГ. В родах рекомендуют производить запись КТГ в начале, середине и конце первого периода. Иногда проводят более длительный мониторинг. Фишер (Fisher) и соавторы разработали 10-балльную шкалу, по которой оценивается сердечная деятельность плода по следующим параметрам: 1) базальная частота, 2) амплитуда осцилляции, 3) частота осцилляций, 4) акселерацией, 5) децелерации.
Сумма баллов указывает на наличие или отсутствие признаков нарушений сердечной деятельности плода: 8-10 баллов расценивается как норма, 5-7 баллов — как предпатологических состояние, указывает на необходимость дальнейшего тщательного наблюдения за плодом, 4 балла и меньше — как патологический.
1. Базальная частота (базальный ритм) — среднее значение частоты сердечных сокращений (ЧСС) плода в промежутке между схватками, не считая акцелераций и децелераций. В норме базальная частота сердцебиения составляет 120-160 уд / мин
Тахикардией называют базальный ритм выше 160 уд / мин, брадикардией — ниже 120 уд / мин
2. Вариабельность ЧСС характеризуется частотой и амплитудой мгновенных осцилляций.
Амплитуду осцилляций определяют по величине отклонений от базального ритма и в норме она составляет от 6 до 25 в минуту (ундулюючий тип кривой). Снижение амплитуды до 3-5 в минуту (низко ундулюючий), рост более 25 в минуту (сальтаторно тип) относят к умеренным изменениям, а амплитуду ниже 3 на минуту (немой тип) квалифицируют как выраженные изменения сердечной деятельности плода.
Частота осцилляций определяется либо по количеству нулевых перечеркнуты кривой ЧСС в минуту, или по количеству пиков ЧСС в минуту. Нормальная частота осцилляций составляет 7-12 ударов в минуту, умеренное ее снижение отмечают при частоте 3-6 за минуту, а выраженное — при 0-2 в минуту.
3. Акселерацией называют повышение ЧСС с амплитудой более 15 в минуту и продолжительностью более 15с (все акселерацией, параметры которых меньше указанных, должны быть отнесены к осцилляций). Периодические акселерацией возникают в начале родов и связаны с сокращениями матки, спородични — чаще обусловлены двигательной активностью плода.
По форме акселерацией бывают вариабельными, что свидетельствует о благополучном состоянии плода и униформно, регистрация которых указывает на умеренную гипоксию плода. Снижение частоты акселерацией и тем более их отсутствие является отрицательной прогностическим признаком.
4. Децелерация называют замедление ЧСС с амплитудой более 15 в минуту и продолжительностью более 15с. Для их характеристики учитывают время от начала схватки к возникновению децелераций, длительность и амплитуду.
Dир 0 (пикообразные децелерации) возникают в ответ на сокращение матки, реже — спородично.
Dip I — ранние децелерации, возникают периодически в ответ на схватки и сопровождаются быстрым падением и восстановлением ЧСС.
Dip II — поздние децелерации, появляются в связи с схваткой, но со значительным опозданием, на 30-60с и более. Появление их свидетельствует о нарушении маточно-плацентарно-плодового кровотока и прогрессирующей гипоксии плода.
Dip III — вариабельны децелерации характеризуются постоянной изменением амплитуды, длительности и времени опоздания. Они обусловлены сжатием пуповины.
При физиологическом течении беременности для диагностики состояния плода достаточно при КТГ учесть наличие акцелераций ЧСС, обусловленных движениями плода (нестрессовый тест — НСТ). По результатам проведения НСТ реактивный (нормальный, отрицательный) тест встречается в 80-99,5% женщин и является достоверным показателем благоприятного состояния плода и прогноза для новорожденного.
У беременных высокого перинатального риска для выявления ранних признаков нарушения состояния плода, его реактивности, компенсаторных и резервных возможностей в процессе КТГ применяют функциональные пробы.
Термическая проба заключается в изучении сердечной деятельности плода после термического воздействия (холода или тепла) на кожу беременной. В норме при проведении холодовой пробы (пузырь со льдом), наблюдается уменьшение ЧСС на 8-10 уд / мин
Проба с задержкой дыхания на выдохе — приводит к увеличению ЧСС плода на 8-10уд/хв
Кислородный тест — основанный на выявлении сердцебиение и движений плода после вдыхания беременной кислорода. Замедление сердцебиения плода и уменьшение его двигательной активности в ответ на вдыхание кислорода свидетельствует о снижении компенсаторных возможностей плода и нарушение его состояния.
Проба с физической нагрузкой способствует увеличению сердечных сокращений плода на 10-15 уд / мин
Звуковая стимуляция плода через переднюю брюшную стенку матери частотой 2000-3000Гц, сроком 5с и силой 80-110дБ приводит к соответствующей реакции по типу акселерацией ЧСС при нормальном состоянии плода. При гипоксии ответная реакция ЧСС плода на звуковой раздражитель — отсутствует. Увеличение частоты сердцебиения при акустической стимуляции связано с ростом двигательной активности плода. При нарушении состояния плода реакции, при выполнении указанных функциональных проб, отличающихся от нормальных или вовсе отсутствуют.
Атропинового проба. Через 4-10мин после введения 0,0015-0,002 г атропина сульфата в 10мл 5% раствора глюкозы ЧСС плода в норме увеличивается в среднем на 20-30 уд / мин При нарушении состояния плода ускорение сердцебиения плода происходит позже (через 20-30мин) .
Стрессовый тест (СТ). Наиболее информативным и физиологичным является СТ со стимуляцией сокращений матки, что позволяет моделировать влияние матки на плод, он будет чувствовать в процессе родов. СТ используют при проведении КТГ, главным образом, в антенатальном периоде. Срок проведения СТ — 35-40 недель беременности.
Маточные сокращения вызывают двумя способами: внутривенное введение беременной окситоцина (окситоциновий тест) или вызыванием рефлекса со стороны молочной железы (мамарний тест). Мамарна стимуляция более показана в амбулаторных условиях как и, практически не вызывает гиперстимуляции матки.
