МИЕЛОПРОЛИФЕРАТИВНОЕ неопластическое заболевание, характеризующееся значительно увеличенным количеством тромбоцитов в крови и повышенной пролиферацией мегакариоцитов в костном мозге. Этиология неизвестна.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТИПИЧНОЕ ТЕЧЕНИЕ
1. Симптомы: зависят от тяжести заболевания и количества и функциональной активности тромбоцитов. Проявления тромбозов мелких и крупных сосудов: парестезии, транзиторные нарушения зрения, эпилептические припадки, гемиплегии, симптомы ишемической болезни сердца, еритромелалгия, головная боль и головокружение. В редких случаях — кровотечения из слизистых и пищеварительного тракта вследствие нарушения функции тромбоцитов. В <50% больных умеренная спленомегалия.
2. Течение заболевания: может быть бессимптомным течение многих лет. Впоследствии возникают тромботические (чаще) или геморрагические осложнения. В ≈ 8% больных развивается трансформация в идиопатический миелофиброза, реже ( ≈ 1%) в острую миелобластную лейкемией или миелодиспластический синдром (МДС).
ДИАГНОСТИКА
Вспомогательные исследования
- 1. Общий анализ периферической крови: стойкое повышение количества тромбоцитов в крови (≥450 000 / мкл); изменение их формы и размеров, различные нарушения функции (чаще снижена агрегация).
- 2. Исследование костного мозга при аспирационной биопсии и трепанобиопсии — повышенная плотность клеток с пролиферацией мегакариоцитарного ростка и повышенным процентом крупных, зрелых мегакариоцитов, одновременно — без существенной пролиферации или омоложения гранулоцитарного и / или эритроидного ростка.
- 3. Молекулярные исследования: первое исследование при подозрении эссенциальной тромбоцитемия; в ≈ 1/2 больных — мутация V617F гена JAK2 или наличие другого клонального генетического маркера (мутация гена MPL ).
Диагностические критерии
Необходимо наличие всех критериев:
1) стойкое повышение количества тромбоцитов ≥450 000 / мкл;
2) гиперклитинний костный мозг с преобладанием пролиферации мегакариоцитарного ростка с увеличенным количеством крупных, зрелых мегакариоцитов, без существенного сдвига влево гранулоцитарного и эритроидного ростков;
3) исключение истинной полицитемии, идиопатического миелофиброза, хронической миелоидной лейкемии, MDS и других опухолей лейкоцитарного происхождения;
4) наличие мутации V617F гена JAK2 или иного клонального генетического маркера, а в случае его отсутствия — исключение реактивного тромбоцитоз — при солидных опухолях (чаще легкие и поджелудочной железы), железодефицитной анемии, хронических воспалительных и инфекционных заболеваниях, после острой кровопотери, спленэктомии, при хроническом алкоголизме, в постоянных доноров крови, при гемолитической медикаментозной анемии.
Дифференциальный диагноз
1. Тромбоцитоз при других опухолевых заболеваниях системы кроветворения: истинная полицитемия, CML, идиопатический миелофиброза, миелодиспластический синдром 5q-, RARS-Т.
2. Реактивные тромбоцитоз → см. выше.
3. Семейный тромбоцитоз (мутации гена TPO ).
4. Предполагаемый тромбоцитоз — криоглобулинемия, фрагментация эритроцитов или клеток опухоли в крови.
Лечение эссенциальной тромбоцитемии
1. Выбор метода лечения зависит от наличия факторов риска тромботических осложнений (возраст> 60 лет, перенесенные тромботические осложнения). В группе низкого риска (без факторов риска) примените ASA без циторедукцийного лечения, а в группе высокого риска (≥1 из вышеперечисленных факторов риска) также циторедукцийне лечения. Можно назначить такое лечение пациентам с количеством тромбоцитов> 1500000 / мкл с прогрессией миелопролиферации (напр., Растет спленомегалия), некоторыми общими симптомами и нарушениями микроциркуляции, резистентными к терапии ASA.
1. Циторедукцийни препараты: препаратом первого выбора является гидроксисечовиною (HU). Терапия второй линии:
- 1) у пациентов, у которых не достигнут значительного снижения количества тромбоцитов;
- 2) непереносимость HU;
- 3) у пациентов <40 г. По поводу лейкемогенности HU.
Препараты второй линии:
1) анагрелид (осторожно применяйте у людей пожилого возраста, учитывая риск возникновения ишемии миокарда);
2) IFN-α;
3) у пациентов с коротким предполагаемым временем жизни возможно применение бусульфана, радиоактивного фосфора или пипоброману.
2. Дезагреганты: ASA 50-100 мг / сутки у всех пациентов с нарушением микроциркуляции (напр., еритромелалгия), за исключением пациентов с уровнем тромбоцитов> 1500000 / мкл, приобретенной болезнью фон Виллебранта или при употреблении анагрелида (риск возникновения геморрагических осложнений). Препараты второй линии: клопидогрель 75 мг 1 × сутки или тиклопидин 250 мг 2 × сутки (препараты).
3. Тромбоцитофорез: назначьте пациентам с уровнем тромбоцитов крови> 2 млн / мкл.
4. Профилактика атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний.
МОНИТОРИНГ
Анализ количества тромбоцитов каждые 2-3 мес. и наблюдения по тромботических или геморрагических осложнений.
ПРОГНОЗ
Продолжительность жизни леченных пациентов подобная аналогичных показателей в общей популяции.
