Адреногенитальный синдром у детей

Приобретенное с рождения расстройство надпочечниковой коры (адреногенитальный синдром) у детей содержит ряд наследственных болезней, появляющихся по причине отклонений в активности каких-либо ферментов. Каждая такая ферментопатия состоит главным образом из конкретного генетически дефектного фермента, принимающего участие в образовании и трансформации стероидов.

Определены отклонения в пяти ферментах, осуществляющих синтез глюко- и минералокортикоидов, вместе с тем образовывается одна из разновидностей адреногенитального синдрома у детей. Все виды отклонений, полученных с рождения, имеют аутосомно-рецессивный тип.

 

Причины, провоцирующие развитие данного заболевания у детей

Множество исследований нарушения выработки стероидных гормонов в надпочечниковой коре у детей, проводимых, начиная с 1950 года, дали возможность сформулировать общие положения происхождения этого синдрома. В 9 случаях из 10 диагностируется дефект 21-гидроксилазы, возникающий предположительно вследствие мутации гена CYP21, программирующего этот фермент. Определен не один десяток мутирования CYP21, вызывающего повреждение P450c21. Иногда можно наблюдать точечное мутирование с неполной активностью 21-гидроксилазы. В случае небольшой недостачи этого фермента возникает несложная форма болезни. 21-гидроксилаза принимает участие в синтезировании кортизола и альдостерона, но не синтезирует половые стероиды. В результате сбоя в процессе выработки кортизола происходит усиленная выработка АКТГ, что вызывает гиперплазию коры надпочечников. Происходит накопление 17-ОН-прогестерона – промежуточного продукта синтеза кортизола. В случае перенасыщения 17-ОН-прогестерон трансформируется в андрогены. Андрогены надпочечников становятся причиной появления мужских черт на внешних половых органах плода с женскими половыми признаками. В этом случае на свет появляется девочка с признаками гермафродитизма. Гиперандрогения, развивающаяся у мальчиков, выражается ранним возникновением второстепенных половых качеств (синдром раннего полового созревания).

При заметной недостаточности 21-гидроксилазы, гиперплазированная надпочечниковая кора не продуцирует кортизол и альдостерон в нужных объемах. В то же время, вместе с гиперандрогенией возникает синдром утраты солей или надпочечная недостаточность – форма болезни, характеризующаяся утратой солей.

Необычный тип 21-гидроксилазной недостаточности возникает в препубертатном и пубертатном возрастах и характеризуется появлением адренархе, среднего гирсутизма и сбоями менструального цикла. Средняя и простая вирилизация – это следствие точечного мутирования V281L и P30L.

Симптоматика адреногенитального синдрома у детей

При обычной вирильной разновидности адреногенитального синдрома, внешние половые органы девочки развиваются в гетеросексуальной форме – увеличен клитор, большие половые губы похожи на мошонку, вагина и мочеиспускательный канал представляют урогенитальный синус. У только что родившихся мальчиков видимых отклонений определить нет возможности.

После наступления 2 или 4 летнего возраста у двух полов развиваются иные признаки адреногенитального синдрома: развиваются волосы в подмышках и на лобке, мускулатура, голос становится более грубым, накапливаются вторичные мужские половые признаки у девочек, образуются угри не только на лице, но и на всем теле. У девочек не развиваются молочные железы, отсутствует менструация. Вместе с тем убыстряется появление различий скелета, раньше времени прекращается рост, что вызывает микросомия.

В случае развития сольтеряющего вида 21-гидроксилазной недостаточности, кроме перечисленных ранее симптомов, уже после нескольких дней от рождения у детей замечаются симптомы гипокортицизма. Сначала возникает срыгивание, после – рвота, не исключена диарея. У ребенка возникает быстрая утрата массы тела, возникают признаки дефицита жидкости, нарушается микроциркуляция, падает артериальное давление, появляется тахикардия, может остановиться сердце по причине гиперкалиемии.

Нестандартная разновидность адреногенитального синдрома определяется преждевременным образованием вторичного оволосения, усилением роста и дифференцировки скелета. Во время полового формирования у девочек могут развиться незначительные симптомы гирсутизма, перебои менструального цикла, может образоваться вторичный поликистоз яичников.

Дефицит 11-гидроксилазы отличается от 21-гидросилазной недостаточности, помимо признаков вирилизации и андрогенизации, сопутствующим преждевременным и устойчивым увеличением кровяного давления, возникающим по причине накапливания в крови дезоксикортикостерона.

ВИДЕО

Методы диагностирования заболевания

Лабораторный метод диагностирования

• Всем детям, у которых обнаружили некорректную структуру внешних половых органов, включая мальчиков с двухсторонним брюшным крипторхизмом, назначается распознавание полового хроматина и изучение кариотипа.
• С самого рождения в кровяной сыворотке больного находят чрезмерное скопление 17-OH-прогестерона. Иногда, спустя 2-5 дней от рождения, требуется задействование скрининг-теста для определения вероятного завышения показателей 17-OH-прогестерона в некоторое количество раз.
• В случае наличия синдрома, приводящего к утрате солей, возможно развитие гиперкалиемии, гипонатриемии и гипохлоремии.
• Усиливается выделение посредством мочи метаболидов андрогенов — 17-кетостероидов.

Инструментальный метод диагностирования

• Возраст костей по результатам рентгеновского снимка лучезапястных суставов превышает нормальные показатели.
• По результатам ультразвукового исследования у девочек определяют матку и яичники.

Дифференциальный метод диагностирования

У детей, в первый год жизни, такой метод диагностирования осуществляют с разными типами ложного мужского гермафродитизма и верным гермафродитизмом. Главными в таком методе определения болезни выступают кариотипирование (кариотип 46ХХ для бисексуальной структуры внешних половых органов) и выявление 17-OH-прогестерона в плазме крови, лишенной фибриногена. Сольтеряющую разновидность врожденного отклонения в коре надпочечников нужно дифференцировать с пилоростенозом. Существуют трудности во время дифференциального диагноза адреногенитального синдрома и пилоростеноза у мальчиков – при таких обстоятельствах обращают внимание на показатели гиперкалиемии и завышенные значения уровня 17-OH-прогестерона при нарушениях в коре надпочечников, полученных от рождения.

У детей постарше, в случае наличия симптомов гиперандрогении, нужно не забывать про опухоли надпочечников, вырабатывающих андроген, или гонады.

Обычно при адреногенитальном синдроме в значительной степени увеличена адренокортикотропная активность плазмы.

Методы лечения детского адреногенитального синдрома

Лечение заболевания лекарственным методом

Виральная разновидность такого синдрома нуждается в непрерывном заместительном лечении преднизолоном. Порция препарата определяется для каждого пациента отдельно, обуславливается возрастом, уровнем вирилизации и разделяется на два-три приема. Дозировка делится на равные порции на протяжении дня. Ориентировочно, суточная норма преднизолона – от 4 до 10 мг. Такая доля препарата даст возможность понизить лишнюю выработку андрогенов, не причиняя организму каких-либо побочных воздействий.

Терапия сольтеряющего вида адреногенитального синдрома при внезапном обострении надпочечниковой недостаточности осуществляется тем же способом, как и при острой надпочечниковой недостаточности – вводом изотонического состава натриевой соли и глюкозы капельным методом. Кроме того, инъекционным путем проводится введение лекарств гидрокортизона (от 10 до 15 мг/кг/сутки). При этом его дозы в течение суток делят на равные части. Отдается предпочтение водорастворимому гидрокортизону – солу-кортефу. При нормализации состояния инъекции понемногу замещают таблетками гидрокортизона, в случае надобности, терапию дополняют минералокортикоидом – флудрокортизоном (2,5-10 мкг/сутки).

Хирургический метод лечения болезни

Девочкам в возрасте 4-6 лет осуществляют операцию по корректировке внешних половых органов.

Признаки действенности лечения адреногенитального синдрома: восстановление активности роста ребенка, правильного кровяного давления, количества электролитов в кровяной сыворотке. Приемлемая дозировка глюкокортикостероидов высчитывается исходя из значения 17-OH-прогестерона в кровяной сыворотке, минералокортикоидов – по количеству ренина в плазме крови.

Прогнозирование развития детского адреногенитального синдрома

Прогнозирование выживаемости в случае вовремя проведенного диагностирования и корректно осуществляемого лечения данного заболевания у детей весьма положительно. Не следует забывать об опасности возникновения сильной надпочечниковой недостаточности во время травмирования, интеркуррентных болезнях, в состоянии чрезмерного напряжения, операциях. В предупредительных целях при кризах надпочечниковой недостаточности нужно 3-5-ти кратно увеличивать дозировку глюкокортикостероидов. При состояниях, требуемых экстренного вмешательства, нужно вовремя сделать инъекцию гидрокортизона.