Брюшной тиф представляет собой инфекционное заболевание антропонозной природы, передающееся фекально-орально. Протекает циклически, сопровождается симптомами интоксикации, рассевом бактерий в крови и язвенными дефектами пейеровых бляшек тонкой кишки.
Этиопатогенез брюшного тифа
Попадание возбудителя брюшного тифа (S. typhi) в центральную систему водоснабжения или общественного питания связано с несоблюдением личной гигиены при дефекации. Преимущественно водный путь рассева инфекции характерен для эндемичных по заболеванию территорий с неудовлетворительной санитарной обстановкой. Распространение S. typhi в экономически развитых регионах происходит с пищей, куда микроорганизм попадает от носителя заболевания.
Переносчиком патогена с испражнений на продукты питания может быть муха. В некоторых случаях заболевание передается фекально-орально при тесном контакте, например, во время детских игр или при половом акте. Существует вероятность заражения медицинского персонала при смене постельного и нательного белья пациентов.
Первоначально проникнув в пищеварительный тракт, S. typhi попадает в лимфатическую систему, а далее в кровеносное русло. Осложнениями при тяжелом течении заболевания могут быть эрозии стенки кишки, ее перфорация либо массивное кровотечение.
Примерно в 3% случаев при неадекватном лечении либо его отсутствии болезнь переходит в латентную форму. Возбудитель в организме носителя размножается в желчных путях и с желчью попадает в испражнения. Так, бессимптомный бактериовыделитель, часто не подозревающий о перенесенном заболевании, годами способен обсеменять окружающую среду.
Эпидемиология
Являясь типичной антропонозной кишечной инфекцией, брюшной тиф передается человеку только от заболевшего либо бактерионосителя. С проникновением возбудителя в организм начинается его активное размножение и выделение с калом, реже – с мочой. Более интенсивный рассев во внешнюю среду отмечается по окончании первой недели заболевания, достигая максимума в период разгара клинической симптоматики. Количество бактерий в испражнениях уменьшается ближе к выздоровлению.
Единичные эпизоды брюшного тифа объясняются использованием воды для питья из технических водных источников или промышленных водоемов. При употреблении обсемененных S. typhi продуктов питания, особенно молока, где бактерия может длительно сохранять жизнеспособность, возможен всплеск заболеваемости. Высока вероятность заражения в быту при контакте с загрязненными возбудителем предметами.
У перенесших заболевание иммунитет вырабатывается на всю жизнь. Однако сегодня на фоне повсеместного применения антибиотиков, подавляющих собственную иммунную систему организма, невосприимчивость к брюшному тифу по времени ограничивается. С этим связано увеличение повторного заражения.
В эпидемическом плане подъем заболеваемости отмечается сезонно – летом и осенью.
Клиническая картина
Длительность инкубационного периода брюшного тифа находится в обратной зависимости от массивности обсеменения и составляет обычно одну-две недели. Заболевание начинается постепенно. Первоначально повышается температура, беспокоят головные и суставные боли, задержка стула, исчезает аппетит, возможны боли в животе и его чувствительность при пальпации. Реже характерно расстройство мочеиспускания, сухой кашель, кровотечение из носа.
При отсутствии терапии в течение двух-трех дней нарастает гипертермия. Достигая 40-градусного показателя, лихорадка удерживается около двух недель, снижается ступенчато в течение третьей и нормализуется к концу четвертой недели. Сопутствует высокой температуре учащенное сердцебиение и эмоциональная отрешенность. Редко, при тяжелом течении брюшного тифа, возникают делириозные расстройства, нарушение сознания, что свидетельствует о поражении центральной нервной системы. У десятой части больных со второй недели заболевание сопровождается бледно-розовыми высыпаниями в виде отдельных пятен, которые менее чем за пять дней регрессируют. Возможны лейкопения, увеличение селезенки, расстройство работы печени, появление белка в моче и нарушение свертываемости крови. В качестве серьезных осложнений развивается токсический гепатит и острое воспаление желчного пузыря.
В дальнейшем, когда превалируют симптомы поражения желудочно-кишечного тракта, появляется кровь в кале, от скрытой (в 20% случаев) до явной кровянистой диареи (в 10%). На третьей неделе у около 2% заболевших возникает массивное кровотечение из ЖКТ, что в четверти случаев сопряжено с высоким риском летального исхода. Заболевание на третьей неделе у 1-2% пациентов также может осложниться прободением стенки кишки, что подтверждают симптомы острого живота и резкий подъем в крови лейкоцитов. Чаще всего перфорируется конечный отдел подвздошной кишки. Пневмония в конце третьей недели, обычно обусловленная присоединением вторичной бактериальной инфекции (пневмококка), может быть также связана с активностью самой S. typhi. Рассев бактерий с током крови провоцирует формирование гнойных очагов в мягких тканях и костях, способствует развитию менингита, эндокардита, поражению почек и мочеполового тракта. Сложности диагностики связаны с появлением нетипичных симптомов – пневмонита, изолированной гипертермии или признаков хронической инфекции мочевых путей. Процесс выздоровления может растянуться на месяцы.
При отсутствии лечения в 8-10% случаев через две недели после нормализации температуры заболевание отступает.
ВИДЕО
Лечение
Смертность при отсутствии антибактериальной терапии составляет примерно 12%. Риск летального исхода при адекватном своевременном лечении заметно снижается, не превышая 1%. Заболевание протекает тяжелее и может закончиться смертью у пациентов с иммунодефицитом, физически ослабленных, а также у новорожденных и пожилых. Неблагоприятен прогноз также при развитии таких серьезных осложнений, как токсический шок, нарушение сознания вплоть до комы. Осложненное течение брюшного тифа отмечается при отсутствии лечения либо его несвоевременности.
В лечении заболевания применяют следующие группы антибактериальных препаратов:
- цефалоспорины до 10 дней (цефтриаксон – 100 мг/кг массы тела в/м либо в/в, для детей дозировка меньше – 25-37.5 мг/кг);
- фторхинолоны (ципрфлоксацин – 0.5 г внутрь 2 р/день 10-14 дней, моксифлоксацин 0.4 г внутрь либо в/в 14 дней, гатифлоксацин в однократной суточной дозировке 0.4 г внутрь либо в/в 14 дней).
Ранее широкое применение хлорамфеникола (по 0.5 г внутрь либо в/в через 6 ч) в настоящее время ограничено в связи с развитием устойчивости к нему микроорганизмов.
Альтернативу перечисленным лекарственным препаратам могут составить полусинтетические пенициллины (амоксициллин — 25 мг/кг внутрь 4 р/день), макролиды (азитромицин – 1.0 г внутрь в первые сутки терапии, далее — по 0.5 г внутрь 6 дней), триметоприм-сульфаметоксазол 10 мг/кг 2 р/день. Терапию антибиотиками начинают эмпирически, затем проводят коррекцию назначений в соответствии с данными о чувствительности микроорганизмов.
При наличии симптомов токсического шока дополнительно к антибиотикотерапии назначают стероидные препараты, благодаря чему состояние пациента стабилизируется быстрее. Наиболее часто применяется преднизолон (20-40 мг внутрь 1 р/день) либо другой глюкокортикоид в эквивалентной дозировке. Обычно достаточно трех дней стероидотерапии. В случае осложнений брюшного тифа в виде нарушений сознания (делириозное расстройство, коматозное состояние) показано внутривенное введение дексаметазона в течение 48 ч (первая дозировка — 3 мг/кг, далее по 1 мг/кг через 6 ч).
Важно соблюдать диету, питаться часто небольшими порциями. Постельный режим сохраняется до момента снижения высокой температуры тела. Не рекомендуется использование препаратов на основе салициловой кислоты, так как их применение может спровоцировать чрезмерную гипотермию, падение артериального давления, задержку в организме жидкости с развитием отеков. Отказавшись на время от трудно перевариваемой твердой пищи, можно справиться с жидким стулом. В некоторых случаях показано внутривенное введение питательных смесей. Существенно ускоряет выздоровление и облегчает симптомы интоксикации инфузионная терапия кристаллоидными препаратами и коррекция электролитных нарушений. При осложнении заболевания кровотечением может потребоваться гемотрансфузия.
Показанием к оперативному вмешательству является прободение кишечной стенки с развитием разлитого перитонита. В данном случае необходима коррекция антибактериальной терапии с целью покрытия широкого спектра возбудителей, в первую очередь грамотрицательных и бактероидов.
При рецидивирующем течении брюшного тифа лечение обострения проводится аналогично острой форме заболевания, курс антибиотикотерапии, однако, ограничен до пяти дней.
Профилактика брюшного тифа
Профилактические меры в борьбе с брюшным тифом представляют собой целый комплекс, как специфических, так и неспецифических мероприятий.
Первостепенное значение имеет соблюдение личной гигиены и санитарных норм в организации централизованного водоснабжения. Усиленному контролю должны подвергаться объекты общественного питания, важно соблюдение правил перевозки, хранения и реализации продуктов.
Отдельное внимание должно уделяться здоровью представителей определенных групп: работников пищевой промышленности, коммунальных служб и водоснабжения, сотрудников медицинских учреждений. Для них ежегодно необходимо исследование крови и кала на S.typhi.
Предупредить распространение возбудителя от бессимптомных бактерионосителей может своевременное лечение и длительная диспансеризация перенесших заболевание. Контрольные лабораторные исследования, регулярное измерение температуры в первые недели после выписки из стационара помогают вовремя диагностировать рецидив инфекции.
Лица, контактировавшие с больным, подлежат медицинскому наблюдению в течение трех недель. Очаг в обязательном порядке подвергается дезинфекции.
Специфическим методом профилактики является введение брюшнотифозной вакцины.
