Заболевания с многоэтапным течением, характеризующееся пролиферацией и накоплением моноклональных плазмоцитов, продуцирующих моноклональный иммуноглобулин или его фрагменты (т. Н. М-протеин). Опухолевые клетки, очевидно, происходят от В-лимфоцитов иммунной памяти. Этиология заболевания неизвестна.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТИПИЧНОЕ ТЕЧЕНИЕ
1. Клинические симптомы: возникают вследствие пролиферации опухолевых плазмоцитов и выработку ими моноклонального белка (патологического) и цитокинов:
- 1) cсимптомы, связанные с поражением костей — боли в поясничном отделе позвоночника, костях таза, ребрах, реже — черепе и трубчатых костях, вызванных остеолитического изменениями и патологическими переломами костей (напр., компрессионные переломы позвонков);
- 2) проявления гиперкальциемии и ее последствий;
- 3) неврологические симптомы — иногда парезы, параличи конечностей, проявления периферической нейропатии, обычно сенсорно-двигательные;
- 4) повторные инфекции дыхательной и мочевыделительной систем;
- 5) симптомы почечной недостаточности — в ≈30% больных на момент установления диагноза ММ;
- 6) проявления синдрома повышенной вязкости крови (в <10% больных) сонливость, головные боли, ухудшение слуха, нарушение сознания, нарушение функции почек, сердечная недостаточность, кровотечения (как правило, из носа, десен);
- 7) увеличение печени , реже — периферических лимфатических узлов и селезенки, экстрамедуллярные плазмоцитомы.
2. Типичный течение заболевания: в ≈10% больных течение легкий и пациенты не нуждаются в лечении (т. н. тлеющая форма миеломы ). В большинстве же болезнь прогрессирует, порой даже развивается плазмобластный лейкемия , что протекает остро (продолжительность жизни без лечения — несколько месяцев), часто сопровождается увеличением печени, селезенки и лимфатических узлов.
ДИАГНОСТИКА
Вспомогательные исследования
1. Общий анализ периферической крови: у большинства больных нормоцитарная, нормохромная анемия, реже — макроцитоз, у 50% больных склеивания эритроцитов в виде «монетных столбиков», реже лейкопения, тромбоцитопения.
2. Исследование костного мозга (трепанобиопсия): повышенный процент моноклональных плазмоцитов характерного раздутого вида; при очаговом характере изменений часто необходимо проведение биопсии в нескольких местах.
3. Цитогенетическое и молекулярное исследование с целью определения группы риска.
4. Другие лабораторные исследования: повышенная СОЭ (часто трехзначные показатели), гиперпротеинемия, гипергаммаглобулинемия, пониженный уровень нормальных иммуноглобулинов, наличие М-протеина при электрофорезе и имунофиксации сыворотки и мочи, наличие легких цепей в крови или моче (моноклональные легкие цепи в моче называют белком Бенс-Джонса), гиперкальциемия, повышение уровня мочевой кислоты, креатинина, β 2 -микроглобулину, ЦРП сыворотки, возросшая активность ЛДГ в сыворотке, изредка — криоглобулинемия.
5. РГ костей: остеолитические очаги, чаще в плоских и трубчатых костях, остеопороз, патологические переломы. К необходимым рентгенограмм принадлежат исследования черепа, плечевых и бедренных костей, костей таза, позвоночника и участков локализации болевого синдрома.
Диагностические критерии
1. ММ:
- 1) наличие моноклонального протеина в сыворотке и / или моче;
- 2) наличие клональных плазмоцитов в костном мозге или биоптате тканей;
- 3) наличие ≥1 из 4 критериев поражения органов (CRAB).
В незначительном проценте случаев миелома протекает без наличия М-протеина (т. Н. Несекреторна форма).
2. Солитарная плазмоцитоме: изолированный опухолевый образование в кости или, в 1-2% больных, позакистковои локализации; нормальная картина костного мозга при аспирационной и трепанобиопсии;отсутствие отклонений РГ костей (включая трубчатыми) и МРТ позвоночника, без CRAB, отсутствие или малая концентрация моноклонального иммуноглобулина в сыворотке или моче.
3. плазмобластный лейкемия: количество опухолевых плазмоцитов в крови> 2000 / мкл или> 20% циркулирующих лейкоцитов.
4. Синдром POEMS: встречается очень редко; полинейропатия, увеличение размеров печени, селезенки или лимфатических узлов, эндокринопатиями, наличие М-протеина и изменения кожи.
Дифференциальный диагноз
1. Другие моноклональные гамапатии (заболевания, характеризующиеся пролиферацией единого клона плазмоцитов, производящие моноклональный М-протеин):
1) моноклональная гамапатия неизвестного значения (MGUS) — заболевание с легким течением, лечения не требует, много лет бессимптомного течения может переходить в ММ; виды —
- а) легкая;
- б) сопровождающая другие заболевания (опухолевые, системные заболевания соединительной ткани [РА, СКВ, полимиозиты], гипертиреоидных состояния, заболевания нервной системы [рассеянный склероз, миастения, болезнь Гоше], после трансплантации органов или гемопоэтических клеток, бактериальные [напр., бактериальном эндокардите ] и вирусные [CMV, HCV, HBV] инфекции);
- в) идиопатическая протеинурия Бенс-Джонса, дифференциальный диагноз с ММ;
2) макроглобулинемии Вальденштрема (клональная пролиферация лимфоплазмоцитив, без характерного для ММ антигена CD138), другие В-клеточные неходжкинская лимфомы, болезнь тяжелых цепей, первичный амилоидоз.
| MGUS | Множественная миелома бессимптомная (тлеющая) | Множественная миелома с клиническими симптомами | |
| моноклональный протеин | <30 г / л | ≥30 г / л | обнаруживают в сыворотке и / или моче |
| клон плазмоцитов в костном мозге | <10% | ≥10% | имеющиеся |
| критерии CRAB A | ни | ни | так |
| A ≥1 из следующих: 1) гиперкальциемия (> 2,75 ммоль / л), 2) почечная недостаточность (креатининемия> 173 мкмоль / л [2 мг / дл]), 3) анемия (Hb <10 г / дл), 4) костные изменения | |||
2. Реактивный поликлональные плазмоцитоз (плазмоцитарная реакция) при инфекциях, например., краснухе, инфекционном мононуклеозе, хронических воспалительных процессах, заболеваниях печени (процент плазмоцитов в костном мозге обычно <10%, М-протеин отсутствует).
3. гипергаммаглобулинемия .
4. Опухоли с метастазами в кости (напр., рак почки, рак молочной железы, немелкоклеточный рак легких, рак простаты).
Лечение множественной миеломии
Основное лечение
1. Больные с вялым течением миеломы («тлеющая форма»): только наблюдения.
2. Больные <65 лет, кандидаты на высокодозовую терапию и auto-PBSCT: химиотерапия для достижения ремиссии (обычно 3-4 цикла CTD [дексаметазон + талидомид + циклофосфамид] или схемы из [Бортезомиб]); после сепарации стволовых клеток — высокие дозы мелфалана в качестве миелоаблятивнои терапии, после чего — трансплантация.
3. Больные, не кандидат на auto-PBSCT: химиотерапия, как правило, МРТ (мелфалан + преднизолон + талидомид); или VMP (мелфалан + преднизолон + бортезомид).
4. Резистентность или рецидив заболевания: препараты из группы иммуномодуляторов (талидомид, леналидомид), бортезомиб, бендамустин у отдельных пациентов auto- или allo-PBSCT.
5. Солитарная плазмоцитоме: хирургическое удаление или облучения.
Вспомогательная терапия:
1. Профилактика почечной недостаточности:
- 1) плазмаферез с целью уменьшения уровня общего белка плазмы крови;
- 2) надлежащее наводнения больного с целью обеспечения диуреза в объеме 2-2,5 л мочи в сутки;
- 3) эффективное антибактериальное лечение мочевыводящих путей — профилактическое применение котримоксазолу 960 мг 2 × в день п / о;
- 4) избегать нефротоксических медикаментов (напр., НПВП, аминогликозидов) и рентген-контрастных веществ;
- 5) гиперурикемия — аллопуринол.
2. Угнетение остеолиза: бисфосфонаты → течение 2-х лет (в дальнейшем в случае прогрессии заболевания или при возникновении нового очага остеодеструкции):
- 1) памидроната в / в 90 мг в 500 мл 0,9% NaCl в 4-часовой инфузии каждые 4 нед., Или 30 мг в / в в 500 мл 0,9% NaCl в 2-часовой инфузии еженедельно;
- 2) клодроната п / o 1600-2400 мг / л (800 мг 2-3 × в день), постоянно;
- 3) золендроновая кислота в / в 2-8 мг в 500 мл 0,9% NaCl в 5-15-минутной инфузии, каждые 4 нед. При наличии компрессионных переломов позвонков возможно хирургическое лечение — вертебро- или кифопластика.
3. Лечение гиперкальциемии и Гиперкальциемического кризиса.
4. Лечение гиперпротеинемия и нарушений свертывания крови: плазмаферез с замещением альбумина или факторов свертывания крови.
5. Лечение симптоматической анемии: эритропоэтин или дарбепоэтин.
6. Обезболивающее терапия: парацетамол, опиаты (избегать НПВП), лучевая терапия.
7. Профилактика инфекционных осложнений: прививки против гриппа и пневмококковой инфекции, ацикловир у больных, которые лечатся Бортезомиб, у пациентов с рецидивирующими тяжелыми инфекциями возможно применение IVIG.
8. Профилактика тромбозов: ASA 75-100 мг / л или низкомолекулярные гепарины (в профилактической дозе → табл. 2.33-12 ) у больных, леченных талидомидом или леналидомидом с дексаметазоном.
| НМГ a | Профилактические дозы | |
| неоперированные пациенты | беременные | |
| дальтепарин | 5000 МЕ каждые 24 ч | 5000 МЕ п / к каждые 24 ч |
| eноксапарин | 40 мг каждые 24 ч | 40 мг п / к каждые 24 ч бы |
| надропарин | 2850 МЕ каждые 24 ч | 3800 МЕ п / к каждые 24 ч |
| a препараты → табл. 2.33-2б В случае критически малой или большой массы тела может потребоваться модификация дозы. | ||
ПРОГНОЗ
После применения высокодозной химиотерапии с auto-PBSCT ответ достигают в> 70% больных (из них у 20-30% полная ремиссия), а процент 7-летнего общего выживания> 40%. Только после химиотерапии 20-25% больных достигают 5-летней выживаемости.
