Причина> 90% стенозов/окклюзии сонных и большинства стенозов позвоночных артерий — атеросклероз; к редким причинам относятся: лучевая терапия, системный васкулит, расслоение и фибро-мышечная дисплазия. Течение стеноза сонной или позвоночной артерии может быть бессимптомным или симптоматическим. Симптоматический стеноз сонной артерии характеризуется тем, что за последние 6 мес. Обычно развились симптомы неврологического дефицита (транзиторные ишемические атаки [ТИА] или инсульт):
1) на стороне, противоположной стеноза — парезы и параличи, нарушения чувствительности;
2) расстройства речи, если стеноз артерии находится на стороне доминантного полушария;
3) нарушения зрения на стороне стеноза. Иногда над сонной артерией можно выслушать шум (обычно в области угла нижней челюсти), который возникает при стенозе> 50%; при стенозе> 90% или окклюзии обычно шума не слышно.
Симптоматический стеноз позвоночной артерии может вызывать инсульты, которые локализованы в заднем бассейне кровоснабжения головного мозга, или вертебробазилярной недостаточности (ее симптомы, иногда преходящие: шум в ушах, ухудшение остроты слуха, нарушение ходьбы [чаще всего — с отклонением в сторону, из которого наблюдается нарушение слуха ]; резкая, приступообразные и рецидивирующая вялость нижних конечностей с падением на колени; головокружение с ощущением вращения пациента или предметов, которые его окружают; несколькосекундное ощущение потемнение в глазах или иллюзия волнообразных движений предметов в поле зрения. Появление постоянной мозжечковой симптоматики, стволовых симптомов или коры слепоты свидетельствует о вероятном возникновении очага или очагов инсульта.
ДИАГНОЗ
С целью определения локализации, степени стеноза и морфологии атеросклеротической бляшки достаточно УЗИ с цветным допплером. Ангио-КТ и ангио-МРТ применяют для оценки в основном интракраниального отрезка сонной артерии и для выявления в головном мозге инсультных очагов. При дифференциальной диагностике ишемического и геморрагического инсультов МРТ — более чувствительна, чем КТ. Артериография, учитывая риск осложнений, выполняется в рамках лечебных мероприятий, или если другие исследования не позволяют оценить степень стеноза.
Лечение стеноза сонных и позвоночных артерий
Консервативное лечение
1. Необходимо устранить факторы риска развития атеросклероза. Статины — всем пациентам, в т.ч. с бессимптомным стенозом. Следует стремиться к компенсации сахарного диабета. Абсолютный запрет курения.
2. Антитромбоцитарная терапия: все пациенты до конца жизни должны принимать ацетилсалициловую кислоту 75-325 мг / сут, а в случае противопоказаний — клопидогрел 75 мг / сут; 2 антитромбоцитарные препараты в течение 30 дней после эндоваскулярной пластики.
Инвазивное лечение
1. Стеноз сонных артерий: хирургическое удаление стенозирующих атеросклеротической бляшки (эндартерэктомия) или эндоваскулярная пластика артерии с имплантацией стента. В большинстве случаев возможно лечение с применением каждого из методов, если лечебный центр отвечает критериям количества вмешательств, проводимых в течение года, и частоты осложнений. Обычно предпочтение отдается эндартерэктомии; эндоваскулярное лечение является методом выбора при:
- 1) стенозах, при которых требуется инвазивное лечение, но пациенты имеют общие противопоказания к хирургической операции;
- 2) стенозах, недоступных для хирурга анатомических причин;
- 3) рецидиве стеноза внутренней сонной артерии после восстановления проходимости (рестеноза);
- 4) стенозе, развившегося после лучевой терапии.
2. Стеноз позвоночных артерий: при симптоматическом стенозе позвоночной артерии (≥ 50%) в экстракраниальных отделе можно рассмотреть возможность эндоваскулярного лечения, если, несмотря на оптимальное фармакологическое лечение, ишемические приступы повторяются (ограниченные данные относительно эффективности); при бессимптомном стенозе реваскуляризация, независимо от степени стеноза, не показаны.
