Спровоцировать аортальную недостаточность могут две особо вероятных причины: изначальная деструкция аортальных клапанных створок; поражение аортального корня – по этой причине в больницы попадает более половины пациентов с недостаточностью клапана аорты.
Чем спровоцирована недостаточность клапана аорты?
Недостаточность аортального клапана формируется в основном из-за ревматической лихорадки.
Поскольку соединительная ткань инфильтрируется с клапанными створками, вызывая их сморщивание, клапан не может полностью закрыться на период диастолы. Так в центральной части клапана образуется просвет для регургитации крови в левый желудочек. Наряду с этим происходит процесс сращения комиссур, вследствие которого уровень раскрытия и проходимость аортального клапана снижаются, развивается стеноз аорты.
Инфекционный эндокардит
Причинами, влияющими на развитие недостаточности клапана аорты, могут быть: деформация клапана, перфорирование его стенок, а также растущие колонии бактерий, которые мешают створкам полностью сомкнуться на период диастолы.
У людей пожилого возраста аортальная недостаточность может развиваться вследствие кальцинированного стеноза аорты. У 75% пациентов стеноз вызван увеличением размера фиброзного кольца клапана аорты и дилатацией аорты.
Есть и ряд других предпосылок к развитию недостаточности аортального клапана:
- Повреждение возвышающейся доли аорты вследствие полученного травмирования. В результате этого соединительная часть комиссур повреждается, они смещаются, а створка аортального клапана вдавливается в область левого желудочка;
- Врожденная аномалия развития – двустворчатый клапан, приводящая к выпячиванию створок в область левого желудочка, а также неплотному закрытию створок клапана;
- Порок сердца – септальное нарушение перегородки промеж правого и левого желудочка;
- Субаортальная мембрана;
- Побочный эффект после проведения катетерной радиочастотной аблации;
- Деструкция клапана аорты вследствие миксоматозной дегенерации;
- Изнашивание биологического протеза аортального клапана.
Разрушение аортального корня
Разрушительное воздействие на корень аорты могут оказывать следующие состояния:
- Расширение аорты и снижение эластичности ее стенок вследствие возрастных изменений в организме;
- Медионекроз аорты с наращиванием кистозных новообразований. Может выражаться как в виде самостоятельной патологии, так и одной из составляющих синдрома Марфана;
- Расслаивание стенок аорты;
- Повышенная ломкость костей и недостаток коллагена вследствие генетического заболевания;
- Аортит, вызванный заражением сифилисом, и разрастанием бактерий бледной трепонемы внутри аорты и расширением ее стенок;
- Анкилозирующий спондилит или болезнь Бехтерева;
- Синдром Бехчета – системный васкулит, возникающий по неустановленным причинам;
- Артрит вследствие поражения организма псориазом;
- Артрит суставов, совмещенный с язвенным колитом;
- Полихондрит, носящий рецидивирующий характер;
- Синдром Рейтера – множественные нарушения одновременно в работе коньюнктивы, суставных тканей и органов системы мочеиспускания;
- Болезнь Хортона, или гигантоклеточный артериит – заболевание артерий воспалительного характера;
- Систематическое повышение давления крови;
- Прием ряда препаратов, снижающих аппетит.
В перечисленных случаях кольцо клапана и корень аорты значительно расширяются, а створки расходятся и смыкаются неплотно, что и вызывает аортальную недостаточность. Дальнейшее расширение аортального корня вызывает перенапряжение и перегиб створок клапана, которые теряют дееспособность, сморщиваются и утолщаются. Таким образом, отверстие аорты оказывается перекрытым не полностью. Следствием этого процесса становится усугубившаяся недостаточность клапана аорты, то есть аорта утолщается еще сильнее, а кровь, прокачиваемая левым желудочком, забрасывается обратно из-за просвета в клапане.
Какой бы причиной ни была вызвана аортальная недостаточность, она постоянно приводит к дилатации аорты и разрастанию тканей левого желудочка, а, следовательно, и к утолщению митрального кольца и вероятному увеличению левого предсердия. Очень часто на эндокарде в месте соприкосновения стенки левого желудочка с регургитационным потоком появляются полости или «карманы».
ВИДЕО
Виды аортальной недостаточности и вероятные причины ее развития
Нарушения в строении клапана:
- Постинфекционное осложнение фарингита или тонзиллита – ревматическая лихорадка;
- Дегенеративный и сенильный кальцинирующий стеноз аорты;
- Поражение тканей клапана сердца инфекциями – инфекционный эндокардит;
- Травматическое воздействие на ткани сердца;
- Врожденная патология строения клапана – двустворчатый клапан;
- Миксоматозная дегенерация – то есть растяжение и утолщение створок клапана аорты, препятствующее их полноценному закрытию.
Патологии в строении корня аорты:
- увеличение и растяжение аорты вследствие возрастных изменений;
- систематически повышающееся артериальное давление;
- расслоение стенок аорты;
- группа ревматических заболеваний, деформирующих соединительную ткань – анкилозирующий спондилит, синдром Бехчета, Рейтера, Элерса-Данлоса; ревматоидный артрит; гигантоклеточный артериит;
- патологии сердца – изолированный субаортальный стеноз, аномалия перегородки между сердечными желудочками;
- использование препаратов, подавляющих тягу к еде.
Патологическая физиология аортальной недостаточности
При развившейся аортальной недостаточности левый желудочек сердца оказывается перегруженным объемом поступающей в него крови, вследствие чего запускается компенсаторный процесс, то есть миокард, и система кровообращения, видоизменяются под воздействием новых условий функционирования.
Определяющими факторами объема регургитации являются: размер просвета в аортальном клапане; длительность диастолы, которая зависит от количества сокращений сердца; диастолический градиент давления на клапане аорты. Выявленная на основе этих показателей брадикардия, повышает клапанную аортальную недостаточность, а тахикардия, наоборот, снижает.
Одновременно с повышением диастолического объема возрастает систолическое давление на стенку левого желудочка, вследствие чего она начинает разрастаться, то есть гипертрофироваться. Одновременно с этим, левый желудочек тоже увеличивается в объеме (эксцентрическая гипертрофия), чтобы давление в полости левого желудочка равномерно распределялось на каждую единицу миокарда. Это позволяет удержать в субоптимальных или близких к норме границах ударный объем и фракции изгнания (стадия компенсации).
Вместе с постепенным увеличением забрасываемой обратно крови, полость левого желудочка продолжает расширяться и приобретает округлую форму, диастолическое давление в левом желудке возрастает, систолическое напряжение стенок (постнагрузка) тоже усиливается, а фракция выброса крови сокращается. На декомпенсационной стадии постнагрузка усиливается, сократимость снижается, а, следовательно, и понижается фракция выброса.
Проявления хронической недостаточности аорты
Хроническая аортальная недостаточность, выраженная в постепенном увеличении в размерах левого желудочка, может долго себя практически никак не проявлять, или подавать лишь некоторые признаки. Сокращение кардиального резерва или ишемия миокарда начинают давать о себе знать лишь к 40-50 годам жизни, когда уже развились кардиомегалия и миокардиальная дисфункция. Как правило, симптомы (затрудненное дыхание после физических нагрузок, пароксизмальная одышка по ночам, ортопноэ) проявляются постепенно. На тяжелых стадиях болезни появляется стенокардия.
Ночные приступы стенокардии, вызванные сильным понижением артериального диастолического давления и замедлением сердцебиения, сопровождаются обильным отделением холодного липкого пота. Достаточно частой жалобой больных с недостаточностью клапана аорты считается сильная боль во время сокращения сердечной мышцы, которая ударяется о грудину, а также практически нестерпимые боли от сердцебиения в положении лежа.
После усиленных нагрузок или в стрессовых ситуациях пациенты ощущают приступы стенокардии, при которых начинает покачиваться голова и ускоряется сердцебиение. Весьма сильно пациентов беспокоит аритмия, возникающая из-за усиленного постэкстрасистолического сокращения в комплексе с повышенным в объеме левым желудочком. Вся симптоматика начинает образовываться намного раньше, чем дисфункция левого желудочка дает о себе знать.
Наиболее явным признаком развившейся хронической недостаточности аорты считается, различимый непосредственно после II тона, диастолический шум. Усиленное давление пульса и начало за II тоном различают его от шума регургитации легких. В положении сидя, или при легком наклоне вперед, задерживая дыхание после выдоха, этот шум прослушивается лучше всего. Если сила шума быстро достигает высшей точки и постепенно затихает в течение всей диастолы, значит можно говорить о недостаточности клапана аорта. Первичное повреждение клапана аорты, вызвавшее регургитацию, можно определить по шумам между третьим и четвертым ребрами с левой стороны грудной клетки. Интенсивные шумы в правой стороне грудины указывают на расширение возвышающейся доли аорты.
Лечение аортальной недостаточности
Методология лечения направлено на:
- улучшение состояния пациента и облегчение симптомов заболевания;
- недопущение появления сердечной недостаточности и предотвращение внезапного летального исхода.
Использование медикаментозных препаратов для лечения аортальной недостаточности
Основной задачей медикаментов является снижение объема регургитации и увеличение фракции выброса.
Класс I
- Пациентам, имеющим симптомы аномалии левого желудочка на поздней стадии аортальной недостаточности рекомендуют долгую терапию вазодилататорами, если оперативное лечение вследствие экстракардиальных или кардиальных причин им противопоказано. (Доказательный уровень В).
Класс IIа
- Вазодилататоры используются в качестве кратковременной меры, направленной на стабилизацию кровообращения у больных, страдающих аортальной недостаточностью в тяжелой форме и имеющих признаки сердечной недостаточности, а также в период до операции по протезированию клапана аорты. (Доказательный уровень С).
Класс IIb
- Вазодилататоры могут применяться в долговременном периоде для поддержания пациентов с трудной формой недостаточности клапана аорты без видимых проявлений, которым диагностировано увеличение левого желудочка, но систолическая функция находится в пределах нормы. (Доказательный уровень В).
Класс III
- Пациентам с легкой или средней сложности аортальной недостаточностью, без явной симптоматики и сбережением систолической функции левого желудочка в границах нормы, долгосрочное использование вазодилататоров не рекомендуется. (Доказательный уровень В).
- Пациентам с систолической дисфункцией, но без выраженных симптомов недостаточности, ожидающим операции по пересадке клапана аорты, применять вазодилататоры долгое время не рекомендуют. (Доказательный уровень С).
- Кандидатам на пересадку клапана аорты с функцией левого желудочка в пределах нормы, легкой или средней формой систолической аномалии, а также проявившимися симптомами аортальной недостаточности, не рекомендуют длительный прием вазодилататоров. (Доказательный уровень С).
Результативность лечения аортальной недостаточности
Форма и стадия недостаточности клапана аорты во многом определяют исход лечения.
Средняя или тяжелая стадия сердечной недостаточности в затяжной форме позволяет сделать благоприятный долгосрочный прогноз. Три четверти пациентов с установленным диагнозом проживают свыше 5 лет с момента диагностирования, в пределах ½ — от 10 лет и дольше. Выраженная дилатация левого желудочка обычно приводят к эпизодическим отекам легких, сердечной недостаточности и внезапному летальному исходу. Проявившаяся стенокардия приводит к смерти пациента в промежутке до 4 лет, а сердечная недостаточность убивает за 2 года, если вовремя не провести лечение хирургическим методом. Аортальная недостаточность в острой форме чаще всего ведет к сильной недостаточности левого желудочка и, как следствие, ранней смерти.
